超声引导下神经阻滞联合全身麻醉对胫骨骨折患者血流动力学的影响

张 原

河南省漯河市第二人民医院 462000

胫骨骨折常采取手术进行骨折复位，由于手术时间较长且具有创伤性，故在术前需对患者进行麻醉处理，而麻醉方式的选择及麻醉技术直接关乎手术效果，既要保证麻醉的高效性，又要保证麻醉药的安全性，全身麻醉、神经阻滞麻醉与椎管内麻醉是临床上常见的几种麻醉方式[1]。单纯的全身麻醉可能引起患者血流动力学出现较大波动，其镇静镇痛效果不甚理想，临床常采用超声引导下神经阻滞进行麻醉，具有操作简单、定位准确等优点，利于术后苏醒及尽早拔管[2]。本文旨在探讨胫骨骨折患者采取超声引导下神经阻滞联合全身麻醉对血流动力学的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年5月—2016年5月期间在我院治疗的52例胫骨骨折患者作为对照组，其中男28例，女24例；年龄18～73岁，平均年龄(45.09±6.71)岁；美国麻醉医师协会(ASA)分级标准：Ⅰ级36例，Ⅱ级16例。选择2016年6月—2017年6月期间在我院治疗的52例胫骨骨折患者作为观察组，其中男29例，女23例；年龄19～74岁，平均年龄(45.47±6.83)岁；ASA分级标准：Ⅰ级35例，Ⅱ级17例。两组一般资料相比，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准，患者及家属自愿参与本研究并签署知情同意书。

1.2 入选标准 纳入标准：(1)均无周围神经阻滞禁忌证；(2)近2个月内未服用糖皮质激素；(3)精神正常，意识清晰。排除标准：(1)凝血功能障碍；(2)严重心脑血管疾病或肝肾功能异常患者；(3)麻醉药物过敏者。

1.3 方法 对照组采取全身麻醉，患者进入手术室后，给予吸氧与心电监护，建立静脉通路，麻醉诱导前30min肌肉注射0.075mg/kg咪达唑仑(江苏九旭药业有限公司，国药准字H20153019)，后依次静脉注射0.03mg/kg咪达唑仑、3μg/kg芬太尼(江苏恩华药业股份有限公司，国药准字H20143314)、1.5mg/kg丙泊酚(西安力邦制药有限公司，国药准字H20123318)、0.6mg/kg罗库溴铵(华北制药股份有限公司，国药准字H20103495)，待患者完全失去意识后，置入喉罩进行呼吸机机械通气。术中维持麻醉，静脉滴注丙泊酚，滴速保持4～8mg/(kg·h)；静脉滴注瑞芬太尼，滴速保持0.1μg/(kg·min)，手术完成前10min停止。观察组全身麻醉后在超声引导下对股神经与坐骨神经进行阻滞。股神经阻滞：患者取仰卧位，于腹股沟区常规消毒，将超声探头置于腹股沟韧带下方股动脉搏动处，依据超声影像将导针平行插入，出现明显的突破感时，注入0.5% 10ml罗哌卡因(广东华润顺峰药业有限公司，国药准字H20050325)完成阻滞。坐骨神经阻滞：将患肢垫高，消毒腘窝处皮肤，探头放于腘横纹近端7cm处股二头肌与半腱肌间，找到坐骨神经并将探头固定其远端分叉，注射0.375% 20ml罗哌卡因。

1.4 评价指标 (1)比较两组麻醉相关指标，包括瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管时间与苏醒时间。(2)比较两组麻醉诱导前(T1)与手术进行30min时(T2)血流动力学，包括心率(HR)、血氧饱和度(SpO2)及平均动脉压(MAP)。(3)比较两组拔管后10min Ramsay镇静评分[3]与拔管后30min疼痛度。Ramsay镇静评分分值越高表明镇静效果越好；采取视觉模拟评分法(VAS)评估疼痛程度，0分为无痛，分值越高疼痛越强烈。

2 结果

2.1 麻醉相关指标 观察组瑞芬太尼与丙泊酚用量均较对照组少，且拔管时间与苏醒时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 血流动力学 两组SpO2水平在T1与T2时相比，差异无统计学意义(P>0.05)；对照组T2时HR、MAP水平上升，且高于观察组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1两组麻醉相关指标对比

表2两组血流动力学对比

注：1mmHg=0.133kPa。

2.3 拔管后镇静评分及疼痛评分 观察组拔管后10min Ramsay评分高于对照组，且VAS评分较对照组低，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3两组拔管后镇静评分及疼痛评分相比分)

3 讨论

胫骨骨折手术虽对麻醉平面的要求不高，但仍会影响患者的呼吸功能与循环功能，引起血流动力学波动，增加手术风险，故应当慎重选择手术麻醉方式。传统手术常选择椎管内麻醉，但该麻醉技术容易引起低血压、头疼、恶心、尿潴留、短暂性神经综合征、马尾综合征等并发症，其临床接受度不高；全身麻醉可对中枢神经产生抑制，插管或拔管时易引起血压上升、心率加速、增加心肌耗氧量，增加心血管负担，且不利于术后苏醒[4]。

传统的神经阻滞需根据解剖标志、异感定位进行操作，其操作难度较大，无法确认麻醉的扩散范围，无法保证阻滞效果，同时还可能损伤神经及周围血管，近年来，将超声技术应用于术前神经阻滞麻醉得到了广泛普及，既可保证神经阻滞的安全性，又能提高置管成功率[5]。本文结果显示，观察组麻醉药物剂量少于对照组，拔管时间与苏醒时间早于对照组，HR、SpO2及MAP未发生明显改变，且拔管后Ramsay评分高于对照组，VAS评分低于对照组，说明超声引导下神经阻滞联合全麻有助于减少麻醉剂量，提高安全性，对血流动力学基本不产生影响，促进术后苏醒与拔管，减轻术后疼痛，减少躁动情况发生。股神经与坐骨神经位置表浅，采用超声引导可清晰观察到此处神经结构，准确穿刺走位，观察麻醉药物扩散范围，有效提高阻滞效果，避免损伤神经周围血管[6]。超声引导下神经阻滞与传统盲探法神经阻滞相比，可准确定位病灶，减轻患者术中应激反应，保证手术顺利完成[7]。对股神经与坐骨神经进行阻滞可取得良好的止痛效果，配合全身麻醉可弥补神经阻滞的不足，满足手术大范围需求，神经阻滞复合全麻时使用的全麻药物剂量少于单纯全身麻醉，有利于维持手术过程中血流动力学稳定，促进术后尽快恢复自主意识[8]。

综上所述，胫骨骨折患者采取超声引导下神经阻滞联合全身麻醉在保证麻醉效果的同时，减少麻醉剂量，可提高麻醉的安全性，维持患者术中血流动力学稳定，减少应激反应，促进术后尽早苏醒与拔管。