老年肱骨近端骨质疏松性骨折的综合治疗

郑华伟，刘 刚，何述明，周 静，徐 伟，邓学开，檀臻炜

肱骨近端骨折是指包括肱骨外科颈及其以上部分的骨折，65岁以上的老龄人群中的发生率仅低于髋部及桡骨远端骨折，约占全身骨折的5%～9%[1]。对于肱骨近端稳定性骨折，一般采用保守疗法；对于不稳定性的骨折，一般采用手术治疗[2-3]。老年人大多存在不同程度的骨质疏松和多种内科疾病，治疗难度大、效果欠佳，治疗方案存在一定争议。在不稳定性老年肱骨近端骨质疏松性骨折的治疗中，笔者医院采用的锁定钢板结合早期康复及抗骨质疏松的综合治疗方案取得了较满意疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 病例资料 选取2014年1月～2016年12月在仁寿县人民医院骨科手术治疗的老年肱骨近端骨质疏松性骨折患者为研究对象，共125例，其中男性 43例，女性 82例；年龄 61～82岁，平均 70.5岁；致伤原因均为平地自行跌伤；骨折Neer分型[4]：Ⅱ型17例，Ⅲ型85例，Ⅳ型23例。术前患有≥1种常见内科疾病115例（92%），其中高血压64例，冠心病24例，呼吸系统疾病35例，糖尿病34例，其他25例。

1.2 治疗方法

1.2.1 围手术期管理 均行常规术前检查、心肺功能检测、骨密度测定、三维CT，有肩关节脱位病史者行MRI检查排除有无肩袖损伤。根据检查结果结合患者合并内科疾病情况，请相关科室会诊。围手术期控制患者血压和血糖平稳并在正在范围内；疼痛VAS评分并根据评分结果对症镇痛；对老年患者进行营养风险筛查评估及营养支持。术前加强与麻醉科的联系沟通，术后必要时转入重症监护室。

1.2.2 手术方法 采用臂丛或全身麻醉，沙滩椅位，三角肌胸大肌间隙入路，充分显露骨折端，以结节间沟为骨折复位标志，保持肩关节轻度外展位牵引复位骨折，颗粒或条状羟基磷灰石生物人工骨充分植骨后，将锁定钢板置于大结节顶点下5 mm、结节间沟旁5～10 mm，利用导向器向肱骨头内拧入5枚以上锁定螺钉，肱骨头下方平行肱骨矩的位置置入1枚锁钉螺钉。如有大小结节骨折者将其固定于锁定钢板缝合孔上，如有肩袖损伤者用胸骨圆体角针线进行缝合修复。术中C型臂X线机透视下确认骨折端复位良好、确定螺钉未穿过关节面，充分活动肩关节无异常后关闭切口。

1.2.3 术后功能锻炼 术后1～2 w后开始轻度钟摆式功能锻炼，2～3 w后行轻柔被动前屈和内外旋活动，3～4 w后逐渐行主动功能锻炼，4 w后开始主动抗阻力锻炼[5]。若患者术中固定情况较差、骨质疏松严重，可在术后1月内予以白天佩戴外展位支架、睡前改为悬吊胸前位固定，1月后开始主被动功能锻炼。

1.2.4 抗骨质疏松的治疗 术前开始即予以患者肌注鲑降钙素注射液50 IU，1次/d，直至疼痛明显缓解；口服醋酸钙或枸橼酸钙、骨化三醇；术后5～7 d静脉输注唑来膦酸钠注射液5 mg 1次。出院后嘱咐患者坚持口服钙片和维生素D，每年通知患者复查骨密度，并根据结果决定是否再次输注唑来膦酸钠注射液。

1.3 观察指标

1.3.1 肩关节功能 采用Neer评分[6]评价患者肩关节功能：总分100分，其中疼痛35分、功能30分、活动度25分、解剖位置10分，得分≥90分为优，80～89 分为良，70～79 分为可，＜70 分为差。

1.3.2 骨密度 在术前及术后每年复查时，采用GE公司的双能X线骨密度测量仪(DXA)测定患者L1～4椎体及非优势侧的髋关节骨密度（BMD）。

1.4 统计学方法 应用SPSS19.0统计软件分析，正态分布计量数据以±s表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组125例均顺利出院，住院时间7～24 d，平均11.3 d。术后23例因更改联系方式或因病去世而失访，其余102例均得到1年以上随访。术后3～6个月骨折均愈合，平均4.5个月。出现肱骨头内翻畸形加重者11例，未出现钢板松动断裂等并发症。其中肱骨头较明显坏死或骨质吸收5例，均为Neer四部分骨折。至末次随访，肩关节功能Neer评分结果为：优25例，良44例，可26例，差7例。其中差7例均为Neer四部分骨折，优良率为67.6%，患者满意率为87.2%（89/102）。治疗后1年椎体及髋部BMD值均显著高于治疗前（P＜0.05，表1）。

表1 患者治疗前及治疗后1年BMD比较（g/cm2，n=102）

3 讨论

3.1 重视和加强围手术期管理是综合治疗的基础老年患者多伴慢性内科疾病，病程长短不一，病情严重和复杂程度也有很大差别，使得围手术期管理和治疗变得困难和复杂[7]，因此，要针对每例老年患者制定周密详尽的治疗方案。首先，入院后应尽快完善各项必要检查,积极治疗原有内科疾病，围手术期内尽量保证患者心肺功能稳定和水电解质平衡；加强营养支持疗法，预防创伤和手术引起的应激性反应，选择好手术时机；术前进行详细的麻醉耐受力评估,围手术期加强相关科室间的会诊。此外，加强与患者及家属的沟通交流也是必不可少的，要客观、科学的进行手术和治疗风险评价，避免患者和家属因为过于担心手术风险而错过手术，也要避免或减少因围手术期并发症而引起的医患矛盾。

3.2 成功的复位植骨内固定是综合治疗的关键近年来，国内老年患者肱骨近端骨折手术的比例明显上升，这与手术内固定材料改进和手术技术提高密切相关[3]。传统“T”型、“L”型及三叶草钢板用于老年骨质疏松患者时，因常存在术后螺钉松动脱出、螺钉对肱骨头切割等并发症而逐渐未被使用。2001年国际内固定研究学会（AO组织）研制的肱骨近端锁定钢板是一种新型内固定材料，尤其是针对老年骨质疏松患者具有传统钢板无法比拟的优势[8]：锁定螺钉具有较好的锚合力和抗拉力，可防止螺钉松动和拔出；锁定螺钉准确地呈不同方向打入肱骨头，以实现多角度固定的角稳定性；无需剥离骨膜和与近端骨质形态吻合，可以缩短手术时间。内侧肱骨矩是肱骨头内下方的一部分坚硬骨皮质，主要作用为支撑肱骨头以防止其内翻，术中内侧矩的重建能够明显减少术后复位丢失等并发症[9]。因此，在术中采用肱骨矩螺钉的方式来重建肱骨矩，即在肱骨头下方平行于肱骨矩的位置置入一枚锁钉螺钉，螺钉置入深度距软骨下骨5 mm左右。另外，为促进骨质疏松患者骨折愈合能力，考虑患者耐手术能力差及缩短手术时间等因素，采用人工骨作为植入骨，结果证明本组患者骨折愈合时间虽较长，但均实现了骨折愈合，骨折愈合率和内固定失败发生率优于很多国内外的同类研究[10]。

3.3 个体化功能锻炼是获得满意疗效的重要保证由于肩关节局部软组织丰富，易导致软组织粘连而造成术后创伤性肩周炎的发生，导致肩关节功能明显受限。但老年患者因骨质疏松和难以耐受疼痛，过早、过强的进行功能锻炼易导致内固定失败和心脑血管意外发生。只有手术医生指导的锻炼是不科学系统的，只有康复医生指导的锻炼是不安全可靠的，只有两者结合起来，针对患者术后不同情况制定个体化锻炼方案，才具完整性和科学性[11]。因此，本组老年患者在手术医生及康复医生的协同下，制定个性化康复功能锻炼方案，并术后3～6个月内加强门诊随访。但老年患者存在诸多影响康复锻炼和随访的因素，因此，功能效果明显低于年轻患者，但老年患者对功能要求较低，所以，本组患者肩关节功能优良率不高，但患者满意率仍较高。

3.4 骨质疏松的序贯治疗是综合治疗的延续和必不可少 很多骨科医生只重视患者的手术和康复，而忽视了老年骨质疏松性骨折患者的抗骨质疏松治疗。其实骨质疏松的连续序贯治疗是整个治疗方案中必不可少的环节，只有患者的骨质疏松得到良好的治疗和改善后，患者才能获得良好的骨折愈合和较低的再次骨折发生率[12]。围手术期选择口服有机钙而不是无机钙，在于有机钙对胃肠副作用较小；口服活化维生素D（骨化三醇）而非普通维生素D的原因，在于减少老年患者的肝肾代谢；使用鲑降钙素肌注可减少骨质疏松骨折的疼痛；术后使用唑来膦酸钠注射液是性价比最高的双膦酸盐类药物，其可抑制破骨细胞活性、减少骨吸收。通过正规和序贯性的抗骨质疏松治疗和预防跌倒指导，本组患者骨密度随年龄增长不减反增，大大降低了患者再骨折风险，提高了患者生存质量。