极外侧入路椎间融合术在腰椎退行性疾病中的应用效果

李 颖, 谢兆林, 谭海涛, 江建中, 黄圣斌

(广西壮族自治区贵港市人民医院 脊柱关节科, 广西 贵港, 537100)

腰椎退行性疾病现阶段已成为了临床中发生率较高的一种疾病类型，主要为关节突关节退变和椎间盘退变，患者症状主要表现为下肢麻木、放射痛以及腰部疼痛等[1]。通过药物、理疗以及牵引等治疗，大部分患者的症状能得到缓解或者消除，然而对于腰椎退行性侧凸、腰椎滑脱、腰椎管狭窄以及盘源性腰痛等，需要通过减压和融合术治疗才能痊愈[2]。过往临床中常常采用腰椎后路相应阶段的减压融合手术，但是该治疗方式的并发症风险较高，如内固定临近节段退变速度加快，内固定松动以及椎间植骨不融合等[3]。在现代医学技术逐渐发展和进步的过程中，微创技术开始广泛应用于脊髓神经减压和融合，也显示出比较显著的优势，如并发症少、康复速度快、创伤轻微等，而极外侧椎间融合术则是现阶段临床中广受关注的一种微创技术[4]。本研究对50例腰椎退行性疾病患者行极外侧入路椎间融合术治疗，取得了令人满意的效果，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2015年4月—2017年6月50例接受极外侧入路椎间融合术治疗的腰椎退行性疾病患者，患者均签署知情同意书。其中男31例，女19例; 年龄33～69岁，平均(50.6±3.4)岁; 腰椎间盘突出症30例，腰椎滑脱(I °)11例，椎间盘性腰痛9例; 病变节段: L1～25例, L2～37例, L3～411例, L4～524例, L1～43例。全部患者均存在反复发作性腰痛, 14例患者伴双侧腿痛, 28例患者伴单侧腿痛，影响腰部活动，不能正常行走。检查结果显示, 35例患者腰椎活动受限, 32例患者受累神经支配区域肌力减弱、感觉减退, 25例患者直腿抬高试验结果为阳性, 10例患者加强试验结果为阳性。

1.2 方 法

全部患者采用常规全身麻醉，协助患者选择右侧卧位，手术床腰桥适当抬高，让胸腔和髂脊的相互距离增加，髂骨应保持在腰桥远端，通过C臂机透视，分别在后正中线和腋中线上对患椎间隙进行准确定位，同时进行体表标记，选择绷带胶布对患者进行有效固定。对患者进行常规消毒铺巾处理，在腋中线体表标记处做斜切口，其长度大约为3 cm，腹外斜肌、腹内斜肌以及腹横肌进行钝性分离，食指向前将后腹膜推开，选择带导针的套筒，通过神经电生理监测，有效避开腰丛神经，经腹膜后间隙，让导针到达椎间隙。通过透视保证位置准确，然后将扩张器置入、撑开，将椎间盘切除，采用刮匙将椎间盘软骨板刮除，然后将融合器试模置入，并对试模的大小和高度进行认真检查，在融合器内填塞异体骨，并在椎间隙安装好融合器，对创面是否存在活动性出血进行认真检查，然后对皮肤和皮下组织进行全层缝合。相同体位下，在后中线旁开2 cm处做纵行切口，通过扩张通道进行后方椎板减压，滑脱患者首先进行侧方椎间盘的减压融合，然后再进行后方单侧钉棒、螺钉固定。

术前半小时给予静脉滴注抗生素，术后加用1次抗生素，患者在术后1 d内严格卧床休息，次日通过腰围保护下床进行适当活动。

1.3 观察指标

分别在手术前、术后随访，选择视觉模拟评分法(VAS)评估患者的腰腿痛感觉[5], 并选择日本骨科协会腰椎(JOA)评分法对患者腰椎功能进行评估[6]。

1.4 统计学分析

2 结 果

全部患者顺利完成手术，平均术中出血量(145.5±4.7) mL, 平均手术时间(56.3±2.2) min, 平均住院时间(7.2±1.5) d。术后4例患者出现屈髋乏力, 2个月后症状彻底恢复; 6例患者术后出现大腿前方感觉麻木感, 6～8周后症状消失或者缓解; 无腹腔脏器和大血管损伤、脑脊液漏、椎间隙定位错误、麻痹性肠梗阻、生殖股神经永久性损伤等并发症发生。全部患者接受为期24个月的随访，结果发现末次随访时，患者的腰痛VAS评分、下肢痛VAS评分显著低于术前(P<0.05), 腰椎JOA评分显著高于术前(P<0.05), 见表1。

表1 术前和末次随访时VAS评分和腰椎JOA评分比较 分

与术前比较, *P<0.05。

3 讨 论

现阶段，临床上采用极外侧入路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病患者时，基本上都是选择右侧卧位，临床医师的站位在患者背侧，腰椎右前方、左前方分别为下腔静脉和腹主动脉，腹主动脉变异小、管壁厚，弹性也比下腔静脉更加理想，术中出现撕裂的风险较低，手术操作的安全性相对更高，所以手术切口常常选择左侧入路[7-10]。在实际的手术操作中，应了解和熟悉手术入路的解剖结构，特别是重要神经和大血管的解剖特点，只有保证手术通道的正确，才能有效减少入路相关并发症的发生[11]。通过分析发现，极外侧入路椎间融合术的优势主要表现为: ① 在建立手术通道时，不会经过腹膜腔，普外科医师不需要进行协助，不会干扰大血管和腹腔; ② 微创学习曲线较短，能在直视下开展相关的手术操作，不存在腹腔镜微创技术中的手眼分离现象; ③ 具有较高的融合率，和后方融合器相比较，侧方融合器具有更大的接触面积和更多的植骨量，如果椎间融合器的体积较宽，只能让接触面明显增加，进而对终板载荷应力进行分散，防止下沉，另外如果融合器带前凸角，则能让腰椎生理弧度得到更好恢复[12]。侧方减压椎板融合操作完成之后，当需要进行椎管直接减压或者后方固定时，不需要重新进行消毒铺巾，也不需要对患者的体位进行改变，只需要在术前通过透视对患椎间隙进行定位，同时准确标记，患者选择侧卧位时在腰椎后方做小切口，通过扩张器通道进行椎管减压，再选择经皮椎弓根螺钉进行有效固定[13]。侧方减压融合以及后方内固定，可以在相同体位下完成，防止术中改变体位而浪费时间，进而让手术时间显著缩短，而且还能让伤口感染的发生风险降低[14]。

有学者[15]在2006年首次报道了该种手术方式，其与过往腰椎前、后入路椎间融合完全不同，将其称之为极外侧入路椎间融合术。手术入路包含胸5-腰5节段，从侧方达到脊柱前侧操作阶段，临床研究发现，极外侧入路椎间融合术主要包括后路手术后形成假关节需要进行前路翻修、人工椎间盘置换术后需要进行翻修、退变性脊柱侧凸、脊柱肿瘤、椎间隙感染、腰椎滑脱、腰椎间盘突出症等适应证[16]。如果伴关节突增生内聚、突出游离髓核、严重骨性椎管狭窄，就应该联合后路椎管减压[17]。极外侧入路椎间融合术作为微创技术之一，根据入路解剖学的相关特点，其并发症主要包括腹腔血管脏器损伤、生殖股骨神经损伤、腰骶神经损伤以及曲髋无力等，极外侧入路椎间融合术的通道和交感干、腹腔脏器、血管相距较远，所以出现损伤的风险相对较低，腰大肌的腰骶丛及其分支和扩张通道相邻，神经损伤的风险更大[18]。本研究中，术后4例患者出现屈髋乏力, 6例患者术后出现大腿前方麻木感，并没有发生腹腔脏器损伤。曲髋乏力是因为术中在对扩张通道进行安放时，长时间牵张腰大肌，损伤肌肉而引起，大腿根部前方麻木，可能是因为术中生殖股神经牵拉损伤所引起。

综上所述，选择极外侧入路椎间融合术治疗腰椎退行性疾病患者能取得比较理想的效果，并发症少，且椎间融合率高。