超声引导下胸椎旁阻滞术联合普瑞巴林治疗老年胸背部带状疱疹后神经痛的临床观察*

顾丽丽 许 牧 赵 勇 廖云华 曹新添 张学学 张达颖

（南昌大学第一附属医院疼痛科，南昌 330006）

带状疱疹后神经痛 (postherpetic neuralgia,PHN)是带状疱疹最常见也是最严重的并发症[1]，是一种典型的神经病理性疼痛，多发于老年人，疱疹皮损区以胸背部最常见。PHN 发病机制复杂，尚缺乏特异性治疗方法，常用治疗措施包括药物、神经阻滞或脊髓调控技术等。有研究表明单一治疗措施效果不佳，多模式联合镇痛治疗仍需要更多的探索性研究[2]。我科采用超声引导下胸椎旁阻滞术联合普瑞巴林治疗老年胸背部PHN取得了良好的临床疗效，现报道如下。

方 法

1.一般资料

经南昌大学第一附属医院医院伦理委员会审核并通过后，选取2016年9月至2018年3月在我科治疗的PHN病人60例，其中男性32例，女性28例，年龄65～83岁，平均年龄72.5岁，病程2月～5年，平均病程3.6月，病变累积范围涉及T2-T12神经支配区胸背部，均为一侧皮损。采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例。两组间一般资料无显著性差异(P＞ 0.05)。

纳入标准：确诊为PHN病人，病程＞ 1月，年龄≥ 65岁；数字评分法(numerical rating scale,NRS)≥7分，病损范围均为一侧胸椎节段神经分布区；所有病人治疗前均规范进行抗病毒、镇痛、营养神经等治疗；研究方案经医院伦理委员会批准，病人及家属签署知情同意书。

排除标准：合并严重的心脑肝肺肾功能障碍；血压、血糖控制不佳；出凝血功能异常；并发穿刺局部或全身性感染；胸椎畸形或手术外伤史不能行神经阻滞术。

2.治疗方法

（1）对照组：口服普瑞巴林胶囊（pregabalin，商品名：lyrica，美国辉瑞公司生产，国药准字：J20100102，规格：每片75 mg），用法：第1天75 mg，每晚1次，第2天75 mg，每日2次，第3天75 mg，每日3次，第4天150 mg，每日2次，之后根据病人疼痛程度，可逐渐增加剂量直至疼痛明显减轻或完全缓解，最高用量达每日600 mg，停用其他镇痛药物。连续服用4周，根据病人疼痛程度逐渐减量至维持剂量。

（2）观察组：在对照组给药方法基础上，联合超声引导下胸椎旁阻滞术。操作方法：病人俯卧，胸腹下垫枕处于舒适状态，连接心电监护仪，监测心率、血压和血氧饱和度。根据病人疼痛范围及疱疹皮损区，选取疼痛最明显节段胸椎椎旁定位，并沿其椎旁向上、向下各增加1个节段，共3个节段并以符号笔标记。采用5～12 MHz高频线阵探头（美国飞利浦IU Elite型彩色多普勒超声机），在病变受累神经节段处将超声探头垂直于脊柱胸椎棘突一侧旁开2.5 cm处行横轴位扫描，可清楚显示横突、胸椎旁间隙、胸膜及肺组织。采取平面内穿刺技术，始终保证穿刺针在超声视野范围内，通过调整针尖方向使穿刺针从横突外侧进入胸椎旁间隙，确认回抽无血、无气后每个节段各注入5 ml消炎镇痛液，3个节段共15 ml消炎镇痛液，注药有效标准为超声观察到胸膜下陷征。每7天阻滞治疗1次，3次为一个疗程。消炎镇痛液配方：2% 盐酸利多卡因注射液3 ml + 复方倍他米松注射液1 ml + 维生素B6注射液4 ml + 维生素B12注射液1 ml + 0.9%氯化钠注射液共15 ml，其中第2次和第3次复方倍他米松注射液均为0.5 ml减为半量。

3.观察指标

（1）采用 NRS及 NRS加权值 (NRS weighted value,NRS-WV) 作为疼痛程度及疼痛治疗有效率的评价指标。分别观察两组病人治疗前及治疗后第1、4、8和12周NRS变化情况。NRS评估疼痛程度，0分为无痛；1～3分为轻度疼痛；4～6分为中度疼痛；7～10分为重度疼痛。NRSWV=(A -B)/A，其中A =入院NRS，B =随访期NRS。将疗效分为“治愈、有效、显效、无效”4种：NRS-WV≥75%为“治愈”；50%≤NRS-WV ＜75%为“有效”；25% ≤NRS-WV＜50%为“显效”；NRS-WV＜25% 为“无效”。总有效率 =（治愈例数+有效例数）/观察例数。计算治疗后第12周的NRS-WV评价对照组和观察组的远期疗效。

（2）药物不良反应及神经阻滞术并发症：记录两组病人服用普瑞巴林的用量，并比较用药后不良反应，以及胸椎旁阻滞术治疗后并发症情况。

4.统计学处理

采用SPSS 18.0软件进行数据统计和分析处理。组内和组间比较采用t检验，组间有效率比较采用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

结 果

1.两组病人治疗前后疼痛程度的变化

治疗后两组病人在第1、4、8和12周NRS评分均较治疗前显著降低(P＜0.05)；治疗后观察组在各时间点NRS评分均较对照组显著降低（P＜0.05，见表1）。

表1 两组病人治疗前后NRS比较(n=30)

2.治疗后第12周疗效评价

对照组总有效率为56.7%，观察组总有效率为76.7%，两者比较差异具有显著性意义（P＜0.05，见表2）。

表2 两组病人治疗后第12周疗效评价

3.两组病人服用普瑞巴林的用量

观察组在各时间点普瑞巴林用量均少于对照组，两组比较差异有统计学差异（P＜0.05，见表3）。

表3 两组病人口服普瑞巴林的剂量 (mg,n=30))

4.两组病人口服药物不良反应和治疗并发症

两组病人在口服药物后出现程度不等的头晕、嗜睡、共济失调、外周水肿等不良反应，发生率对照组为16.7%，观察组为6.7%，对照组明显高于观察组，两组比较差异有统计学差异（P＜0.05，见表4）。观察组行胸椎旁阻滞术治疗未发生气胸、脊髓麻醉、局部麻醉药过敏中毒或误入血管、穿刺部位感染等并发症。

表4 两组病人用药后不良反应比较(n=30)

讨 论

带状疱疹后神经痛(PHN)属于慢性顽固性神经痛之一，发病率与年龄密切相关，国外文献报道PHN人群每年发病率为3.9～42/10万，＞ 60岁的带状疱疹病人约65%会发生PHN，70岁及以上者则可达75%[3,4]。随着我国人口老龄化，越来越多的老年病人罹患PHN，日益成为危害公众健康的慢性疾病之一。本研究中病人平均年龄在70岁以上，平均病程在3个月以上，NRS疼痛评分均在7分以上，这种顽固的剧烈疼痛严重影响病人生活质量和身心健康。寻求积极有效的治疗方法已成为临床上亟待解决的重要难题。

普瑞巴林是第二代钙离子通道调节剂，被国际权威组织指南推荐一线用药，可用于带状疱疹后神经痛、糖尿病性外周神经痛、三叉神经痛等中枢及外周神经病理性疼痛[5]。其作用机制为普瑞巴林和钙通道中α2δ亚基牢固结合，一方面减少了神经末梢中钙离子的内流，另一方面还减少了谷氨酸盐、去甲肾上腺素和P物质等兴奋性神经递质的释放，使过度活化的钙通道正常化，进而有效控制神经病理性疼痛。国内有临床试验显示8周灵活剂量的普瑞巴林治疗中重度糖尿病周围神经病变及PHN具有较好的疗效及耐受性[6]。本研究也提示对照组和观察组第1、4、8和12周疼痛评分明显低于治疗前，服用普瑞巴林可有效缓解病人疼痛，降低疼痛评分。比较两组普瑞巴林的用量可以发现，对照组在第1、4、8和12周的用药剂量明显高于观察组，尤其在第1周对照组中病人服用普瑞巴林用量较大，其中有2位病人为达到最佳镇痛效果用量最高达600 mg/d，当然随着服用剂量的增加，药物的不良反应亦随着增加，对照组出现不良反应的发生率要远远高于观察组，病人主要表现头晕、嗜睡、共济失调、外周水肿，但大部分病人表现为轻中度，经对症处理后症状逐渐缓解，有些病人随着用药时间的延长，不经过处理症状亦会逐渐缓解。因此本研究在设计给药时从低剂量(75 mg)开始，首次夜晚服药，然后再逐渐增加剂量，让病人对药物有一个适应过程，尽量减少不良反应的发生，当病人疼痛症状稳定后也要遵循缓慢减量的原则，切不可骤然停药。本研究提示单用普瑞巴林疗效有限，总有效率在56.7%，还有一半病人未达到理想的镇痛效果，建议应与其他治疗方法联合应用，以取得最佳疗效。

超声引导下胸椎旁阻滞术已被证实是一种重要有效的治疗方法[7～10]，一方面超声引导下可有效避免气胸、脊髓麻醉等各种潜在并发症，提高治疗的安全性；另一方面超声引导可直视观察针尖位置及药液分布，将药物注射到相应的胸椎旁间隙内，提高疗效。本研究中各时间点观察组病人NRS评分明显低于对照组，治疗后第 12 周疗效评价，观察组的总有效率明显高于对照组，远期疗效要明显优于对照组，同时阻滞过程未出现气胸、脊髓麻醉等并发症。第1、4、8和12周观察组服用普瑞巴林剂量明显低于对照组，不仅能有效减少药物不良反应的发生，还能减轻病人的经济负担。本研究结果表明两种方法联合应用疗效明显优于单纯用药治疗。当然对超声图像的识别也是非常重要的，当出现典型的胸膜下陷征时才能保证消炎镇痛液注入到胸椎旁间隙，如果未能达到最佳位置将会影响治疗效果，在超声引导下直视观察穿刺针针尖到达最佳位置需要不断地实践操作并熟练掌握穿刺技巧。该项操作建议在专门的疼痛治疗室内进行，连接心电监护监测病人生命体征变化，保证操作过程的安全性。另外本研究病人均为老年病人，第二次、第三次治疗建议激素用量减半，尽量减少激素对全身情况的影响。临床观察对高血压病、糖尿病病人只要治疗前血压、血糖控制较佳者，给予激素治疗后血压、血糖会稍有波动，但正规用药治疗后血压、血糖能控制在较理想范围。

综上所述，超声引导下胸椎旁阻滞术联合普瑞巴林治疗老年胸背部PHN，安全有效，值得临床推广。