论异地医保结算的现状及发展方向

李岩

摘 要 自党的十九大开幕伊始我国大部分地区的医保已经实现了最初级的基本医疗保险异地就医结算，但是无论医疗单位还是就医者的亲身感受远远达不到方便、快捷。本文从现状问题与对策简要地进行论述，以期为我国解决基本医疗保险异地就医结算所出现的各种问题为医疗单位、各地社保及就医者提供可行性的解决途径。

关键词 跨省异地就医 背景 现状 问题 对策

一、跨省异地就医的研究背景

在2016年3月召开的十二届全国人大四次会议中，国务院总理李克强在两会答记者问上作出庄严承诺：政府要下决心要推进全国医保联网，要在今年基本解决省内异地就医直接结算，并在此基础上争取用两年时间，使老年人跨省异地住院费用能够直接结算，使合情合理的异地结算问题不再成为群众的痛点。

2017年3月5日，李克强总理做政府工作报告时明确指出：“2017年在全国推进医保信息联网，实现异地就医住院费用直接结算。”2017年5月23日，人力资源社会保障部办公厅就印发了《人力资源社会保障部办公厅关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知》（人社厅函【2017】124号）基本医疗全国联网和跨省异地就医直接结算工作全面启动。

二、根据现状所反映出的问题

我院自2017年7月起试行异地就医直接结算，患者办理住院后直接在住院处异地联网窗口由收费人员凭医保卡下载医保资格，出院当天即可直接上传费用并下载结算单，异地患者此时在结算窗口就能直接按照报销后的金额进行结算。但是在运行异地医保联网中，患者及一线工作人员会遇到的很多困难，大致如下：

（一）政策宣传效果不佳

开通跨省异地就医直接结算是一件利民工程，人力资源社会保障部办公厅在新闻宣传和舆论引导方面充分利用了大众媒体、互联网、App、宣传册、告知栏等多种渠道，但是各媒体宣传时往往避重就轻，使需要异地就医的患者及家属产生错觉，以为只要有社保卡就可以在任意一家医院住院治疗。可实际上，要想实现异地就医住院费用直接结算，还需要参保人或家属进行一些操作。

然而很多异地患者对流程一知半解，往往未经当地社保机构备案就到我院住院处办理住院手续及联网刷卡办理异地联网。在经过漫长的排队等候之后，仍无法办理异地医保登记手续导致无法直接报销。还有部分参保人员对异地就医医保政策了解少，医保管理机构又对医保异地就医政策宣传不够，参保患者内心又认为回当地报销比在就诊医院报销比例高，导致部分参保患者要求自费出院，然后凭出院相关材料回参保地报销。

（二）参保地与就医地信息不对称，难以沟通

本文举一个例子来说明各方面沟通困难的问题。半年前，我院接收了一名辽宁省新农合的患者，首次在我院住院医保手续正常，但在次办理入院医保手续时系统提示为有住院信息未完成，于是告知患者，让其与当地医保中心联系，经与当地社保联系后表示已完成所有信息平台上的操作，但是再次办理医保手续时依旧报错。于是我院医疗保险办公室将情况反馈给了北京国家平台管理部门，经查实为国家平台结算信息有误，医保办将结果告知患者家属，家属十分不理解，认为医院是在推卸责任，情绪激动甚至对相关工作人员进行了身体攻击，最后只好由北京国家平台管理部门派专人到医院与其沟通并解释，此事才平息。

（三）部分省份出现推脱病人，模糊政策现象

在实际办理过程中，住院处工作人员经常会遇到断网等不可抗力出现的情况，此时家属由于患者生重病在病房照料等原因，忘记或错过可以在本院办理联网结算的时机。部分省市医保部门以此为由会下降缴费患者的报销比例，引起患者和我院结算部门、医保科室产生纠纷，从而将国家方便患者的举措转变为患者和医务工作者的矛盾。

三、针对问题设想对策

针对我院异地就医直接结算的现状和一线窗口工作人员所遇到的实际困难，笔者有以下一些建议。

（一）异地就医政策的宣传需要到位

患者在办理社会保障卡时，当地的医保经办机构应随卡单独附上异地就医指南，内容应包括办理流程、注意事项、相关政策以及咨询电话等等，让患者在有异地就医的需要时能有章可循。

（二）加快网络信息化建设，优化操作中的信息环境

順畅办理跨省异地就医直接结算的工作，离不开快速的网络信息系统。目前，在办理异地医保联网登记时，网络大多数办理业务超时报错为“调取中间件失败”，但是引起报错的具体原因，院方无法得知，必须让医保办或计算机中心的工作人员与我市社保中心的工程师或者异地社保部门在后台查询。

（三）开放多种途径和渠道供异地就医患者查询各地的报销政策

异地就医的医保报销政策是按照就医地的药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围及其支付标准来执行的。但是如果异地患者想更加准确的了解报销的范围是否准确，没有途径和渠道去查询。因此，各地区社保机构的医保经办部门可以把药品目录等报销比例公布在互联网、App、宣传册及微信公众号上，让异地患者自助查询。

四、结语

对于我院来说，现在已经完成了全国（除上海、新疆、西藏外）各地的患者跨省异地就医直接结算的工作，实实在在的方便了异地来我院就诊的医保患者。随着新医改的不断深入，异地医保联网结算工作必将飞速发展，在起步阶段，我们必须不断总结经验，整合资源，完善医保政策，积极寻找出一条既适合我国国情又满足广大患者的异地就医结算的模式，谱写惠民就医的新篇章。

（作者单位为天津市肿瘤医院）

参考文献

[1] 人社厅 人力资源社会保障厅关于确保如期完成基本医疗保险全国联网和跨省异地就医住院医疗费用直接结算工作任务的通知（人社厅函[2017]124号）[Z]. 2017-

05-23.