原发性肺黏膜相关淋巴组织淋巴瘤的18F-FDG PET/CT 影像学表现

高珂梦 丁重阳 孙晋 丁其勇 徐绪党 李洋洋 李天女

南京医科大学第一附属医院核医学科 210029

原发性肺淋巴瘤发病率较低，约占结外淋巴瘤的3.6%，而原发性肺黏膜相关淋巴组织（mucosaassociated lymphoid tissue，MALT）淋巴瘤是原发性肺淋巴瘤中最常见的病理类型，约占其70%～80%[1]。目前，关于原发性肺MALT淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像学表现的文献报道少见，笔者回顾性分析9例原发性肺MALT淋巴瘤的18F-FDG PET/CT影像学表现，旨在进一步提高对该病的认识。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集2006年11月至2017年4月经我院病理科证实的9例原发性肺MALT淋巴瘤患者，其中女性3例、男性6例，中位年龄59岁（43～78岁）。7例经肺穿刺活检病理证实，2例经手术切除后病理证实。

1.2 检查方法

18F-FDG由美国GE trace型回旋加速器生产，放射性化学纯度＞99%。显像仪器为德国Siemens Biograph 16HR PET/CT扫描仪。注药前所有患者均禁食6 h以上，空腹血糖≤7.0 mmol/L，以3.70～5.55 MBq/kg 静脉注射18F-FDG，60 min 后行 PET/CT检查。CT扫描条件：管电压120 kV、管电流140 mA、层厚 5 mm、准直 1.5 mm；PET 采集6～7个床位，扫描范围包括颅顶至双侧腹股沟，每个床位采集时间2 min。CT数据衰减校正后，迭代法重建PET图像，层厚5 mm，最终获得横断、矢状、冠状面CT、PET及 PET/CT融合图像。PET/CT检查时嘱患者平静呼吸，随后行常规胸部CT屏气扫描，条件为管电压120 kV、管电流140 mA、层厚 5 mm、行 2 mm薄层重建。检查前所有患者均签署了知情同意书。

1.3 图像分析

PET采用固定的阈值及自动勾勒病灶边界，测得SUVmax，记录病灶的部位、数目、大小、形态及SUVmax，以及纵隔及肺门淋巴结等情况。由2名具有10年以上工作经验的核医学科副主任医师进行PET/CT独立阅片，意见不一致时，由1名PET/CT主任医师结合其意见，综合分析后得出最终结果。

1.4 随访

随访时间截至2017年9月30日，随访方式采用门诊或电话随访，获得患者治疗方式、治疗情况及总生存期。所有患者均无失访。

2 结果

2.1 临床表现

9例原发性肺MALT淋巴瘤患者中，5例均有咳嗽、咳痰，包括1例伴胸膜、胸痛及发热症状，1例活动后气喘；另4例均无不适症状。

2.2 影像学表现

9例原发性肺MALT淋巴瘤患者均无肺叶倾向性，其18F-FDG PET/CT影像学表现主要有以下3种类型。

2.2.1 实变型

4例18F-FDG PET/CT表现为实变型，病变大小不等，从6.5 cm×4.5 cm至整个肺叶；除1例为双肺多发病变外，余病灶累及右肺上叶、右肺中叶、左肺上叶舌段。病灶表现为大片实变影、边界欠清、密度欠均匀，均见支气管充气征，部分伴支气管扩张，可有胸膜增厚黏连。3例病灶向中心聚拢；2例病灶紧贴纵隔生长，呈三角型灌注征；1例伴钙化，余未见钙化；均未见纵隔及肺门淋巴结肿大。4例患者的病灶18F-FDG代谢呈轻度不均匀增高，SUVmax分别为3.0、4.2、6.0、6.2。典型病例的PET/CT显像见图1。

图1 左肺上叶原发性肺 MALT 淋巴瘤（实变型）患者（女性，78 岁）的全身 MIP 和 PET/CT 显像图 图中，A：全身最大密度投影图，显示左肺上叶一局灶性18F-FDG代谢增高灶；B：CT轴位图像，肺窗上显示左肺上叶舌段见三角形实变影，内见支气管充气影，约5.8 cm×3.9 cm，边界模糊，无毛刺、分叶；C～D：PET和PET/CT融合图像，显示病灶放射性摄取呈斑片状增高，SUVmax为6.0。MALT：黏膜相关淋巴组织；FDG：氟脱氧葡萄糖；SUVmax：最大标准化摄取值；PET/CT：正电子发射断层显像计算机体层摄影术。Fig.1 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of consolidation shadows) (female,78 years old) in left upper lung

2.2.2 肿块型

3例患者18F-FDG PET/CT表现为肿块型，肿块大小分别为 4.8 cm×2.9 cm、3.5 cm×2.6 cm、4.0 cm×3.9 cm。边缘较毛糙、周边见絮状影、局部胸膜增厚黏连，均见支气管充气征。1例见毛刺、胸腔积液，未见纵隔、肺门淋巴结肿大；1例病灶向中心聚拢，且双肺内另见多个斑片影。18F-FDG代谢呈不均匀增高，SUVmax分别为4.3、2.6、6.8。典型病例的PET/CT显像见图2。

2.2.3 弥漫肺炎型

2例患者18F-FDG PET/CT表现为弥漫肺炎型，其中1例表现为双肺内弥漫多发斑块、结节、团片状致密影，可见多个点状钙化灶，伴支气管充气征及三角灌注征；另1例表现为左下肺大片软组织密度影，左侧胸膜不均匀增厚伴左侧少量胸腔积液，未见支气管充气征。病灶18F-FDG代谢均增高，SUVmax分别为8.3、7.8，且纵隔及肺门均见淋巴结肿大、18F-FDG摄取异常增高，SUVmax为13.0、4.7。典型病例的PET/CT显像见图3。

图2 左肺上叶原发性肺 MALT 淋巴瘤（肿块型）患者（男性，64 岁）的全身 MIP 和 PET/CT 显像图 图中，A：全身最大密度投影图，显示左肺上叶一局灶性18F-FDG代谢增高灶，及左肺门一代谢增高的淋巴结；B：CT轴位图像，肺窗上显示左肺上叶见大小约4.0 cm×3.9 cm的欠规则肿块样病灶，边缘较毛糙，局部支气管尚通；C～D：PET和PET/CT融合图像，显示病灶内可见多发点状钙化，放射性摄取增高，SUVmax为6.8。MALT：黏膜相关淋巴组织；FDG：氟脱氧葡萄糖；SUVmax：最大标准化摄取值；PET/CT：正电子发射断层显像计算机体层摄影术。Fig.2 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of solitary mass) (male,64 years old) in left upper lung

2.3 治疗及随访结果

经随访，5例患者行R+CHOP方案（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）化疗6个疗程：1例完全缓解；2例部分缓解；1例无进展；1例化疗过程中病情进展死亡，治疗前肺穿刺活检为原发性肺MALT淋巴瘤，治疗期间肺穿刺病理证实转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤。2例行单纯手术切除，均完全缓解。2例未行任何治疗，定期复查，分别随访130、16个月，均无进展。经过中位随访23个月（5～130个月），仅1例因疾病转化为弥漫性大B细胞淋巴瘤而死亡，余8例患者均无进展。

3 讨论

原发性肺MALT淋巴瘤多发生于中老年人，年龄在60岁左右，病情进展相对缓慢，临床无特异性，早期易误诊，部分患者可有咳嗽、发热、胸闷气急等表现，多为偶然发现，实验室检查可无明显异常。本研究患者中位年龄59岁，5例患者有症状，4例患者无任何不适，与既往文献报道相符[2]。目前原发性肺MALT淋巴瘤的诊断标准[3]为：①组织病理学诊断明确；②肺及支气管受累，伴有或不伴肺门或纵隔淋巴结侵犯；③无肺及气管外其他淋巴瘤或淋巴细胞白血病的表现；④确诊后3个月内无肺及支气管外部位的淋巴瘤发生。

图3 双肺原发性肺 MALT 淋巴瘤（弥漫肺炎型）患者（男性，48 岁）的全身 MIP和 PET/CT 显像图 图中，A：全身最大密度投影图，显示两肺弥漫分布18F-FDG代谢增高的病灶及两肺门多发代谢增高的肿大淋巴结；B：CT轴位图像，肺窗上显示两肺内弥漫多发斑块、结节、团片状致密影；C～D：PET和PET/CT融合图像，显示两肺弥漫性放射性摄取异常增高灶，SUVmax为8.3，纵隔、两肺门见多发肿大淋巴结，放射性摄取异常增高，SUVmax为13.0。MALT：黏膜相关淋巴组织；FDG：氟脱氧葡萄糖；SUVmax：最大标准化摄取值；PET/CT：正电子发射断层显像计算机体层摄影术。Fig.3 The whole body MIP and PET/CT image of primary pulmonary mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma (type of diffuse pneumonia) (male,48 years old) in all lung

原发性肺MALT淋巴瘤无肺叶倾向性，可单发或多发，CT表现为斑片状致密影，多见实变影，少见毛刺征、分叶征、胸腔积液、纵隔及肺门淋巴结肿大。由于其沿支气管、肺泡、肺间质蔓延走形，侵犯支气管黏膜上皮，但不破坏或阻塞支气管及血管[1,4]，因此，CT表现常可见支气管充气征和增强后的血管造影征，此征象具有一定的诊断价值。本研究有3例三角型灌注征[3]和4例中心聚拢征[5]，其原因与淋巴瘤破坏及填充肺泡的生长方式、肿瘤细胞的浸润及周围纤维组织增生牵拉有关。极少数原发性肺MALT淋巴瘤还可表现为多发囊性病变，以及结节性肺淀粉样变，以伴Sjögren综合征者为主[6-7]。

原发性肺MALT淋巴瘤的PET/CT表现多为病灶18F-FDG摄取不同程度增高，偶见肺门及纵隔淋巴结肿大、代谢增高。Zhang等[8]和陈淮等[3]的研究报道发现，PET均显示肺部阳性病灶，且部分伴肺门及纵隔淋巴结18F-FDG摄取增高。PET/CT可结合全身情况排除继发性肺淋巴瘤，并进行分期以及疗效评估，如刘海平等[9]研究中通过PET/CT检查将3例患者分期上调，对治疗起到了指导作用。本研究中，9例患者的PET/CT表现均为18F-FDG摄取增高，SUVmax为 2.6～8.3， 2例淋巴结肿大且18F-FDG摄取异常增高，与上述文献表现相似。本研究死亡病例为弥漫肺炎型，原发病灶SUVmax为8.3，纵隔及肺门淋巴结肿大，SUVmax为13.0，且治疗前病灶中出现多个点状钙化灶，提示当病变范围广泛、为大肿块、SUV摄取高、治疗前出现钙化时病变具有较强侵袭性的特性[9-10]，预后较差。此外，SUVmax较高时还需警惕其转化为DLBCL的可能性[11]。

不同表现类型的原发性肺MALT淋巴瘤需与不同疾病相鉴别。肿块型：①肺癌。病灶常为结节、肿块，边缘多有毛刺、分叶，18F-FDG高度摄取，常侵犯支气管引起阻塞性肺炎或肺不张，纵隔及肺门淋巴结肿大且代谢摄取增高，少有支气管充气征。②结核性肉芽肿。其常伴干酪性坏死、钙化，而支气管充气征少见，周围伴卫星灶，增强后可呈环形强化或不强化，18F-FDG 代谢可呈环形摄取增高；此外邻近支气管内膜可呈不规则增厚。③淋巴瘤样肉芽肿病。实变少见，多以结节或肿块为主，病变常累及肺基底部，无支气管充气征，常迅速进展、形成空洞。实变型和弥漫肺炎型：①肺泡细胞癌及肺炎型肺癌。其虽有支气管充气征，但支气管多呈扭曲、狭窄状，且肿块实质部分强化不明显；而肺MALT淋巴瘤支气管多走形自然，能走形至肺野边缘，实质强化明显。②肺炎。临床表现及实验室检查结果对肺炎很有帮助，多有发热、咯铁锈色痰等特征性表现，抗炎治疗后病变可在短期内吸收，效果明显，而原发性肺MALT淋巴瘤临床症状与影像学表现不一致，影像学病灶范围较大，而临床症状比较轻或无，且抗炎治疗后无吸收。原发性肺MALT淋巴瘤的确诊需病理学检查。

目前对于原发性肺MALT淋巴瘤的治疗方案，单发肿块型以手术治疗为主，双肺多发或弥漫分布型以CHOP（环磷酰胺+阿霉素+长春新碱+泼尼松）加或不加利妥昔单抗的化疗方案为主，预后均较好。本研究病例中除1例病变进展死亡外，手术治疗与化疗这两种方案治疗预后均可。国内外均有文献报道该淋巴瘤与自身免疫力强弱有关，可维持不变或部分出现自发性消退的现象[12-13]，本研究中的2例患者未经治疗但病情稳定，提示在该种情况下可选择随访观察。

原发性肺MALT淋巴瘤在18F-FDG PET/CT上若出现斑片状致密影或实变影，伴有支气管充气征等特征性表现，18F-FDG摄取增高，结合相对缓慢的病程，需考虑为原发性肺MALT淋巴瘤，确诊仍需病理学检查。