2例良性孤立性肺结节的18F-FDG PET/CT诊断辨析

贾朝阳 陈薇 宋秀宇 朱磊 刘建井 刘晓园 杨 钊 杨震 徐 文贵

天津医科大学肿瘤医院分子影像及核医学诊疗科 300060

【病例一】

1 简要病史与相关检查

患者男性，17 岁，主诉间断咳嗽、咳痰（白色黏液痰）伴胸痛1 周，胸痛多为吸气时胸骨区疼痛，可忍受，无咯血、发热、盗汗、呼吸困难等。既往史：否认高血压，糖尿病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤、手术病史；否认输血病史。体格检查：无明显异常。实验室检查：肿瘤标志物鳞状细胞癌相关抗原（squamous cell carcinoma associated antigen，SCC）为1.6 μg/L（0～1.5 μg/L）；血尿便常规、肝肾功能大致正常。影像学检查：外院胸部平扫CT 示左肺占位性病变，边缘规整，未见毛刺，淋巴结未见明显肿大，无胸腔积液。PET/CT 检查前未行特殊治疗，症状无明显改善。

2 PET/CT 影像学表现

由图1可见：①左肺上叶舌段贴近纵隔胸膜可见类圆形结节影，CT 值为13 HU，边缘光滑，直径约为2.6 cm，PET 显示异常放射性浓聚，SUVmax=25.5；②左肺上叶前段可见淡薄小斑片影，PET 显像略见放射性浓聚，SUVmax=2.6。

【病例二】

1 简要病史与相关检查

患者女性，61 岁，查体发现右上肺结节20 余日。无咳嗽、咳痰、发热、乏力、胸背部疼痛、活动后气喘等。既往史：20年前行开腹探查术；否认高血压、糖尿病及冠心病病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认外伤史；否认食物及药物过敏史。体格检查：无明显异常。实验室检查：肿瘤标志物未查；痰涂片抗酸杆菌（-）。血常规：淋巴细胞百分比为51.40%（20%～50%）。尿常规：WBC 为172.90个/μL（0～39 个/μL）。肝肾功能：脂蛋白为332 mg/L（0～300 mg/L），余无明显异常。PET/CT 检查前未行特殊治疗。

2 PET/CT 影像学表现

由图2可见：①右肺上叶前段可见结节，CT 值为24 HU，边缘毛糙，大小约为1.5 cm×1.9 cm，PET 显像可见放射性浓聚，SUVmax=9.0；②纵隔内多发淋巴结，边界尚清，部分中心可见淋巴门，大者约为0.6 cm×1.3 cm，PET显像部分可见放射性浓聚，SUVmax为3.1。

【影像学诊断】

病例一：左肺上叶舌段结节，不除外恶性。

病例二：右肺上叶前段结节，周围型肺癌可能性大，不除外炎性肉芽肿性病变。

【病理诊断】

病例一：（左上肺）炎性肌纤维母细胞瘤（inflammatory myofibroblastic tumor，IMT）。免疫组化：Vim（+）、CK 广（广谱细胞角蛋白）（-）、CD34（-）、S-100（散在阳性）、Bcl-2（B 细胞淋巴瘤2）（+）、CD99（部分弱+）、SMA（平滑肌肌动蛋白）（-）、ALK（间变性淋巴瘤激酶）（+）、Desmin（±）、CD117（-）。

病例二：（右上肺）肉芽肿性病变，考虑结核。

【讨论辨析】

孤立性肺结节（solitary pulmonary node,SPN）主要分为良性和恶性两大类。恶性病变主要有肺癌、转移瘤及类癌等；良性病变包括结核、错构瘤、肺炎性肌纤维母细胞瘤（pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor,PIMT）、硬化性血管瘤等。良、恶性病变的多样性及二者影像、临床等多方面表现的重叠使得SPN 的鉴别诊断成为临床工作的难题。PET/CT 将病变的解剖特征与代谢活动相结合，在SPN 的良、恶性鉴别诊断中具有较高的应用价值。然而，部分良性病变如PIMT、肺结核在PET 显像中也可出现较高放射性浓聚，导致PET/CT诊断时可能出现假阳性结果。因此笔者选取了临床中PIMT 和肺结核两种病变，对其进行分析讨论。

图1 肺炎性肌纤维母细胞瘤患者（男性，17 岁）18F-FDG PET/CT 图 图中，A：全身MIP 图；B、C、D：肺结节冠状位CT 图、PET 图、PET/CT 融合图；E、F：纵隔窗结节横断位CT 及PET/CT 融合图；G、H：肺窗结节横断位CT 及PET/CT 融合图；I：增强CT 静脉期图；MIP：最大密度投影；FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术。Fig.1 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary inflammatory myofibroblastic tumor（male，17 years old）

图2 肺结核患者（女性，61 岁）18F-FDG PET/CT 图 图中，A：全身MIP 图；B、C、D：肺结节冠状位CT 图、PET 图、PET/CT 融合图；E、F：纵隔窗结节横断位CT 及PET/CT 融合图；G、H：肺窗结节横断位CT 及PET/CT 融合图；I：增强CT 静脉期图；MIP：最大密度投影；FDG：氟脱氧葡萄糖；PET：正电子发射断层显像术；CT：计算机体层摄影术。Fig.2 18F-FDG PET/CT imaging of pulmonary tuberculosis（female,61 years old）

IMT 是一种罕见的间叶源性肿瘤，由肌纤维母细胞及纤维母细胞构成。以往曾被称为纤维黄素肉芽肿、浆细胞肉芽肿、炎性假瘤等，后来由于对该病的进一步认识，2002年世界卫生组织（WHO）将其正式命名为IMT，认为它是一种具有侵犯、转移及复发潜能的真性肿瘤。IMT 几乎在全身各个部位均可发生，以肺部最为常见。PIMT 占所有肺部肿瘤的0.04%～1.2%，好发于儿童及青少年[1]。患者可出现咳嗽、发热及咯血等症状，实验室检查可显示血沉加快、血小板增多，但二者均缺乏特异性，多数患者无明显症状，查体时才偶然发现。CT 表现不一，常为位于肺周边的单发圆形或类圆形肿块影，密度均匀，边缘清晰，增强后明显强化。当PIMT 与邻近组织粘连或受牵拉时可形成类似桃尖的棘状突起，即“桃尖征”。“平直征”指病灶边缘平直。研究认为，“桃尖征”及“平直征”是PIMT较为特异的CT 征象[2]。PET/CT 上PIMT 多表现为高摄取，SUV 为3.9～35[3-4]，变化范围较大。

肺结核是常见的呼吸道传染病，尽管全球范围内结核病的发病率呈缓慢下降趋势，中国的结核发病率仍居第2 位。肺结核主要分为原发性肺结核、血型播散性肺结核、继发性肺结核、气管及支气管结核、结核性胸膜炎。病理性改变主要分为增殖性、渗出性改变及干酪样坏死。肺感染结核杆菌后，在机体抵抗力下降、菌量过多、变态反应强烈的情况下，增殖性、渗出性改变可进展为干酪样坏死，由于病程的迁延及机体抵抗力的作用，干酪样坏死的周围出现纤维组织增生，包绕病灶阻止其蔓延，最终形成肺结核球。肺结核球属于特殊类型的继发性肺结核，临床表现以发热、盗汗、疲倦等结核中毒症状为主。CT 表现：好发于上叶尖后段及下叶背段的单发圆形或类圆形结节，周围多见卫星灶；直径多为2～4 cm，边缘清晰，部分可出现分叶、毛刺、条索及胸膜牵拉；密度较高，增强后多无明显强化，内可见钙化灶，液化坏死时可形成空洞。活化的巨噬细胞及肉芽肿性病变常表现为18F-FDG 高摄取[5]，而活动期的肺结核因以增殖性病变为主，含有大量的巨噬细胞及新形成的肉芽肿性病变，从而在18F-FDG PET/CT 上表现为高摄取。即使是双时相PET/CT，延迟后活动性结核也可出现摄取升高的表现，与肺癌等恶性病变相似。

病例一为17 岁男性患者，因咳嗽、咳痰（白色黏液痰）伴胸痛1 周就诊，影像检查显示左肺上叶舌段结节，边缘较规整，无毛刺、分叶及胸膜牵拉征象，增强后CT 值升高85 HU，呈明显均匀强化（图1中I）。PET 显像SUVmax为25.5，呈显著高代谢，肺肿瘤标志物SCC 也略微升高，是最终诊断为不除外恶性的主要原因。肺恶性病变中鳞癌、肉瘤样癌、原发性肺淋巴瘤以及良性病变中结核、PIMT 在PET 显像时均可出现明显葡萄糖高摄取，无法通过SUV 对良恶性进行区分。肺肉瘤样癌通常体积较大，病灶可出现坏死而呈周边强化，与本病例影像表现不符。全身显像其他部位无明显肿大结节、邻近组织侵犯等恶性征象，从强化方式来看，CT值升高显著，并非肺癌常见的中度强化，虽然SCC 略高于正常水平，但考虑到它在结核、结节病等多种肺良性疾病也可升高[6]，因此指导诊断的意义不大。原发性淋巴瘤临床上较为罕见，好发年龄为50～60 岁，诊断需要严格的标准，本病例仅17 岁，不属于肺癌及原发性肺淋巴瘤的好发年龄，因此倾向于排除这两种恶性病变。良性病变中结核较为常见，也应纳入考虑范围。但患者无发热、盗汗等结核中毒症状，结节所在部位也并非结核好发的上叶尖后段及下叶背段，增强方式也与结核不一致。因此，通过回顾病例，层层排除，再从结节明显强化、边缘光滑、PET 显像浓聚程度高来看，诊断PIMT也有迹可循。对本病例的分析结果也提示，虽然PIMT 发病率较低，但对于排除了肺部恶性及其他常见良性疾病，影像学表现又较为符合的患者，应考虑到PIMT 的可能性。

病例二为老年女性，因查体发现右上肺结节就诊。影像学检查显示右肺上叶前段结节，边缘毛糙，可见毛刺，PET 显像可见放射性浓聚。单就PET 浓聚情况来看，肺癌、原发性肺淋巴瘤、结核、PIMT 均有可能。原发性肺淋巴瘤、PIMT 增强后通常强化明显，而本病例中结节未见明显强化（图2中I），与之不符。患者无明显结核中毒症状，痰涂片抗酸杆菌为阴性，病灶所在位置也非结核好发部位，这些表现均不支持结核的诊断，也是未将其放在第一诊断的原因。虽然病变强化方式与结核较为相符，但肺癌若出现囊变或坏死，也可无明显强化。同时患者年龄为61 岁，属于肺癌的好发年龄。综合考虑后认为肺癌可能性大，肉芽肿性病变不除外。手术切除后，病理结果显示为结核。回顾病例后发现，虽然肺癌及结核均可有毛刺征象，但本病例中毛刺较为粗长，而肺癌毛刺多细短、僵硬，另外纵隔淋巴结摄取仅轻度增高，部分仍可见淋巴结门，提示良性可能。查阅文献也显示，随着免疫力的下降，老年人对于结核杆菌的反应变弱，可出现影像与临床症状不符的情况，易造成误诊[7]。对本病例的分析结果提示，对于临床表现不典型的老年性肺结核，更应仔细分析CT 征象，综合考虑才能做出更加准确判断。此外，由于肺癌细胞中的卵磷脂水平较高，DNA 合成及增殖能力强，因此虽然18F-FDG PET 中肺癌与结核的摄取无明显差异，但当联合11C-胆碱或18F-氟代胸苷PET 时，可提高诊断效能，有助于二者的鉴别。

综上所述，良性SPN 种类繁多，临床表现及实验室检查结果无明显特征，与恶性病变具有较高重叠，增加了鉴别诊断的难度。PET/CT 虽然有助于SPN 的良恶性鉴别，但对于呈明显放射性浓聚的良性病变来说可能出现假阳性结果。因此，对于良性SPN 的诊断，应综合分析病变的好发年龄及部位、临床表现、CT 征象及强化方式，关注细节特征，必要时还可结合新型显像剂，以提高诊断的准确率。

【专家点评】

SPN 的正确诊断和鉴别诊断，对于早期合理治疗、改善预后非常重要。而SPN 的影像征象复杂多样，定性较为困难。近些年来，PET/CT 在肿瘤的良恶性鉴别、分期、随访中发挥了越来越大的作用。据文献报道，针对＞1 cm 的孤立性肺结节，PET/CT 的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值分别可高达95%、82%、91%、90%。

在我国直径＜3 cm 的孤立性肺结节，以恶性肿瘤、结核瘤、IMT 常见，本文以IMT 和结核球为例进行了详细诊断分析，有临床症状、相关实验室检查的支持诊断，并列出与肺内其他病变的鉴别诊断要点，通过症状、年龄、病变好发部位以及相应的CT 特征、FDG代谢特点等提高对SPN 的定性诊断准确率，为PET/CT 对孤立性肺结节的诊断提供了较好的思路。期待作者能对其他类型的SPN 作出更全面的诊断解析，为PET/CT 的诊断提供更好的解析方法。

点评专家程祝忠教授，医学博士，主任医师，电子科技大学医学院研究员，电子科技大学医学院硕士研究生导师，川北医学院硕士研究生导师。现任四川省肿瘤医院影像科教育培训部主任；四川省肿瘤医院PET/CT 中心主任；中国抗癌协会肿瘤核医学专委会常委；中国生物材料学会影像材料与技术分会委员；四川省医师协会放射专委会常委；四川省医学会核医学专委会委员；四川省医师协会核医学医师分会委员。