CT引导下经皮穿刺活检对周围孤立性肺磨玻璃结节的诊断价值

杜海豪 谭雄木 程留慧 王亚洲 窦允龙 王道清

河南中医药大学第一附属医院放射科，郑州 450000

肺磨玻璃结节（ground-glass opacity，GGO）即通常所称的毛玻璃密度结节，是肺结节非特异性的影像学表现之一，其包括单纯型肺GGO 和混合型肺GGO。有研究表明，以肺GGO 为表现的早期肺癌手术治疗后，5年生存率可达100%[1]。在早期鉴别出浸润性病变和微或无浸润性病变后，通过及时的治疗，对提高患者的生存率及生存质量有着重要意义[2]。若肺GGO 过度诊断和治疗，不仅增加社会医疗负担，而且加重患者的心理负担。因此，对肺GGO 良恶性的判定越来越受到影像科医师的重视，也成为临床医师面临的重大挑战。我们通过分析59 例周围孤立性肺GGO 患者，采用CT 引导下经皮穿刺活检进行病理诊断，探讨其可行性及安全性，在保证样本质量的前提下，尽量避免气胸、出血等并发症的发生，为临床提供一种准确率高、风险小的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2017年1月至12月就诊于我院行CT 引导下经皮穿刺活检的59 例周围孤立性肺GGO 患者。其中男性34 例、女性25 例，年龄（51.82±2.73）岁（40～60 岁）。纳入标准：①术前肺GGO 性质待定，需行CT 引导下经皮穿刺活检确诊；②无血凝障碍及出血倾向；③无严重的心肺功能疾病；④均签署知情同意书，能够接受告知的所有手术风险；⑤能够积极配合手术。反之则为排除标准。

1.2 仪器与试剂

德国SIEMENS 公司生产的16 排螺旋CT（Somatom Scope）；美国BardMagnum 公司生产的17 自动弹射穿刺活检枪、17G 同轴套管针。康乃欣生物医疗科技有限公司生产的标本固定液（10%福尔马林）、细胞固定液（TCT）；深圳市思美泉生物科技有限公司生产的2%盐酸利多卡因；佛山双鹤药业有限责任公司生产的氯化钠溶液。

1.3 CT 引导下的穿刺方法

术前1 h 患者肌肉注射2 ku 血凝酶1 支，防止术中出血。根据患者病变所在的位置，选取合适的体位。贴定位标记线。行胸部连续CT 扫描，参数：电压100 kV，电流150 mA，准直1.5 mm，层厚1 mm，间距1 mm。设定进针路径，用5 mL的2%盐酸利多卡因逐层麻醉至胸膜，胸膜麻醉要充分，麻醉时边进针边抽吸，避免麻药注射进血管内。将17G 同轴套管针沿设定好的进针路径破皮进针，行针约至胸膜处再次行CT 扫描，确定穿刺针按原设计针道进针，如若偏离应及时调整。然后快速突破胸膜，缓慢进针至病灶位置，针尖应尽量位于GGO 内部（混合型GGO，针尖尽量位于实性部分内）。应用17G全自动活检枪取材（若不满意，可用注射器旋转抽吸），取材范围尽量限定在结节内部。手术最后患者再行胸部CT 扫描。嘱患者24 h内卧床休息，避免剧烈运动、大声说话、剧烈咳嗽等常规注意事项。

1.4 观察指标与诊断标准

观察指标：CT 引导下经皮穿刺活检，根据59 例周围孤立性肺GGO 的轴位最大直径、实性成分所占比例、病变位置、距胸膜的距离、穿刺针-胸膜的角度、调针次数进行分组，采用单因素分析测定诊断的准确率、灵敏度、特异度及并发症的发生率。

诊断标准：对恶性结节经手术后病理结果证实；良性结节根据随访过程中病灶大小稳定或缩小而确定。

1.5 统计学分析

采用SPSS19.0 软件对数据进行统计学分析。恶性肺GGO 为阳性，良性肺GGO 为阴性。连续变量符合正态分布，肺GGO 中实性成分＞50%和≤50%之间的良恶性比较采用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

59 例周围孤立性肺GGO 患者中，真阳性病变32 例、真阴性病变21 例、假阴性病变6 例，CT 引导下经皮穿刺活检诊断的准确率、灵敏度和特异度分别为89.8%、84.2%和100%，误诊率为0，漏诊率为15.8%，阳性预测值为100%，阴性预测值为77.8%（表1）。病理结果均为腺癌。典型病例的CT 图像和病理图见图1。

表2的结果显示，CT 引导下经皮穿刺活检对不同分组的59 例周围孤立性肺GGO 患者诊断的准确率较高且均≥80%，灵敏度均≥75%，特异度均为100%，但总体并发症的发生率较高。

表1 CT 引导下经皮穿刺活检对59 例周围孤立性肺磨玻璃结节患者的临床和病理结果（例）Table 1 Clinical and pathological results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity under CT guidance percutaneous biopsy(case)

由表3可见，混合型肺GGO 实性成分≤50%和＞50%之间的良恶性比较，差异有统计学意义（χ2=6.13，P=0.01）。

图1 周围孤立性肺磨玻璃结节患者（男性，47 岁）的CT 图和病理图 图中，左肺上叶磨玻璃结节，大小约16.47 mm，周围少量索条影。A：肺窗；B：纵隔窗；C：标尺测量磨玻璃结节直径肺窗；D：病理图（苏木精-伊红染色法，×400）：腺癌。Fig.1 CT and pathology of patients with solitary lung ground glass-opacity (male,47 year)

表2 CT 引导下经皮穿刺活检对不同分组的59 例周围孤立性肺GGO 患者的诊断结果Table 2 Diagnostic results of 59 patients with isolated lung ground-glass opacity in different groups under CT guided percutaneous biopsy

表3 45 例混合型肺磨玻璃结节不同比例实性成分的良恶性对比Table 3 Comparison of benign and malignant ratios of solid components in 45 mixed lung milled glass nodules

3 讨论

肺GGO 在CT 图像上表现为云雾状、浑浊、模糊的稍高密度影，但其内的血管及支气管纹理仍可见[3]。肺GGO 形成的病理学基础包括患者在呼气相终末时，肺泡腔内含气量减少，单位像素内肺泡壁的数目增加，但肺间质正常；肺间质因肿瘤、纤维组织增生、炎症等病变增厚时，造成每个像素内空气含量减少而组织量增多；肺泡腔内出血或积液也可导致磨玻璃密度影。近年来，随着CT 分辨率的提高以及低剂量CT 筛查的普及，更多的肺GGO（包括浸润性、微浸润性或非浸润性结节）被筛查出来，此时患者是否手术应慎重考虑。一方面，避免因切除非浸润性结节而造成胸部组织器官的损害，造成过度治疗；另一方面，恶性结节一旦被明确诊断，应该尽早手术，为患者争取更好的预后[4-5]。然而如何判断肺GGO 的良恶性成为影像科医师面临的重大挑战。

CT 引导下经皮穿刺肺GGO 具有较高的准确率、灵敏度和特异度，又因并发症少、安全性好等优势而被用于临床诊断[6]。本研究59 例肺周围孤立性肺GGO 患者均行CT 引导下穿刺活检，得到足够量的组织标本进行病理学检查，诊断的准确率为89.8%、灵敏度为84.2%、特异度为100%、误诊率为0、漏诊率为15.8%、阳性预测值为100%、阴性预测值为77.8%。Kim等[7]报道，CT 引导下经皮穿刺活检对肺部恶性GGO 的准确率、灵敏度和特异度分别为92%、90%和91%。与本研究的结果基本一致。肺GGO 作为一种非特异性影像学表现，良恶性不易判断，通过早期对肺GGO 的定性鉴别，恶性患者能得到及时治疗，良性患者避免过度治疗，使患者得到最大收益。

肺GGO 在纵隔窗上不显影或仅显示GGO 的实性成分。国内外研究结果表明，肺GGO 中所含实性成分越多，其恶性的可能性就越大[8-9]。Yanagawa等[8]认为，混合密度的肺GGO 内实性成分的多少，可作为鉴别良恶性及侵袭性的依据之一，即实性成分越多，恶性的可能性越大。若为恶性，则实性成分越多，侵袭性越大。本研究通过对45 例混合型肺GGO 中实性成分多少的对比分析得出，实性成分＞50%和≤50%之间的良恶性有明显差异，实性成分越多，穿刺成功率越高，并且对其诊断的准确率也越高。何慧等[9]认为，对部分实性肺GGO 的恶性程度如高度怀疑，可进行穿刺活检或手术切除，单纯型GGO 不伴其他影像学征象，可随访观察；单纯型GGO 伴有分叶征、毛刺征、胸膜凹陷征等影像学征象时，常常提示为恶性，可行胸腔镜下肺叶、肺段切除术。虽然混合型GGO 内实性成分在某种程度上反映了肿瘤细胞增殖程度及浸润深度，但随着结节恶性程度及浸润深度的增加，磨玻璃样成分也增多。因此在判断结节性质时，要结合影像学特征及穿刺病理结果等其他检查综合评估其恶性风险。

CT 引导下经皮穿刺活检是肺部非血管介入方面的重要手段之一，主要是因为准确率高、相对安全而被广泛用于肺部病变的临床诊断。但也有一些并发症存在，最常见并发症为气胸、出血（肺内出血、咯血）等。研究结果表明，肺部穿刺气胸、出血的发生率分别约为20%、7%～30%[10-11]。气胸是在穿刺过程中脏层胸膜的损伤所致，脏层胸膜损伤越大，发生气胸的可能性越大，影响因素有病灶-胸膜的距离、调针次数、胸膜-进针角度等；出血主要与肺内穿刺深度，病灶到胸膜的距离、病灶周围血管及患者的凝血功能等相关，但大部分气胸、出血均为轻度，并不需要处理[12-13]。本研究结果发现，并发症的发生率和以往文献报道[10,14-15]一致，并且对于肺部GGO，术者操作的熟练程度也是成功的关键因素之一。随着穿刺技术的逐渐成熟，并发症的发生率呈下降趋势。术前应综合考虑各个方面的因素，根据肺GGO 自身特点及与邻近器官、血管的关系制定合理的进针路径，取得患者的配合，提高手术的成功率，降低并发症的发生率。本研究结果发现，对于肺部GGO 的穿刺应重点注意以下几个方面：①若为混合型GGO，针尖尽量位于实性部分内，以保证每一枪都能穿刺病灶；②对于应用全自动活检枪的取材不满意时，可用注射器旋转负压抽吸，但要掌握力度和深度，若旋转负压抽吸失败，可用注射器抽吸少量生理盐水注入病灶，再进行抽吸脱落细胞；③取材时应尽量避免损伤正常肺组织及周围血管，因为病灶周围一旦出血，极易掩盖病灶，会降低穿刺的准确性。

CT 引导下经皮穿刺活检诊断周围孤立性肺GGO 具有较高的准确率、灵敏度和特异度，同时操作简便、创伤小，患者的经济负担较轻，可以被大多数患者所接受。虽然整体并发症的发生率较高，但真正需要处理的并发症并不多。