袁少英治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症用药规律分析

游旭军， 李其信， 傅伟， 张清（袁少英）

（1.广东省深圳市宝安区中医院，广东深圳 518101；2.广东省中医院珠海医院，广东珠海 510915）

精索静脉曲张（varicocele）是引起男性不育症的主要病因，多见于青壮年男性，其发病率占男性不育人群的30%～40%[1]。临床上主张以手术治疗为主，但术后易复发，疗效欠佳[2]。近年来中医药辨证治疗精索静脉曲张性不育症有独特优势[3]。袁少英教授为广东省中医院男科主任医师，广东省名中医，从事男科临床与教学工作30余年，对精索静脉曲张性不育症的辨证诊治用药有独到经验[4]。本研究基于中医传承辅助系统（V2.5）[5]，通过数据挖掘技术探讨袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的用药规律，并分析其发生的病因病机，以期为临床治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症提供用药参考。

1 资料和方法

1.1研究对象收集2017年1月至2018年6月在广东省中医院珠海医院男科袁少英教授门诊就诊且有效的气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症患者的病历处方。

1.2诊断标准西医诊断依据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》[6]、《中国男科疾病诊断治疗指南》[7]中精索静脉曲张及男性不育症的诊断标准制定。即育龄男女同居1年以上，性生活正常，未采取避孕措施未育，到医院就诊时男方可见阴囊部坠胀不适或隐痛，向腹股沟附近、下腹、会阴部放射，久站或久行时症状明显，平卧可减轻或消失；部分患者可见阴囊青筋暴露，盘曲甚者触之如蚓团；部分患者尤其是亚临床型多无明显临床症状，多因不育症体检时发现。

中医诊断依据《中医临床诊治男科专病》（第3版）中的男性不育症及筋瘤内容制定[8]；中医气虚血瘀型的证候诊断标准依据卫生部制定的《中药新药临床研究指导原则》相关标准制定[9]。主症：有不育病史，体检可扪及阴囊筋瘤（具体分级参照西医标准），彩超提示精索静脉曲张。次症：①伴有睾丸、会阴或少腹胀痛、刺痛；②伴有气短乏力、神疲脉虚、自汗懒言；③舌暗/和淡，脉弦细/细涩。具有主症加任意2个次症，即符合气虚血瘀型的辨证标准者可纳入分析。

1.3纳入标准①符合精索静脉曲张性不育症诊断标准的患者；②中医辨证分型符合气虚血瘀型的患者；③信息资料、临床表现、处方用药（中药汤剂或中药颗粒剂）等病历资料均记录完整的患者；④经袁少英教授诊治后精液质量改善或治疗期间配偶成功受孕的患者；⑤配合治疗，依从性良好的患者。

1.4排除标准①合并有唯支持细胞综合症、Kallmann综合征等绝对性不育症患者；②具有严重的肝肾功能不全，患有精神病等或无法合作的患者；③同时服用了对精索静脉曲张性不育症有治疗作用的其他药物或采用物理治疗的患者。

1.5疗效判定标准以治疗后患者精液质量提高，治疗期间或治疗后患者配偶成功受孕作为处方疗效评价指标。

1.6病历数据处理根据新世纪规划教材《中药学》规范所纳入处方的表达术语及中药名称，如“煅龙骨”按“龙骨”录入。本研究中，失笑散作为中成药散剂在处方中被频繁使用，且直接冲服，故在药物频次分析中将其作为一味药纳入。

将符合标准的117例患者的病历处方用药录入到中医传承辅助平台（V2.5）的“临床采集系统”中，建立袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的处方数据库，所有数据均由单人“双份”录入，并由一人核对审查。

1.7处方数据统计与分析从上述数据库中提取处方药物，通过中医传承辅助平台的“统计报表系统”统计药物频次、性味、归经等；通过设置“支持度”为60，“置信度”为0.9，采用“数据分析系统”进行关联规则分析；在设定“相关度”为6，“惩罚度”为4的模式下行熵聚类新处方分析，并提取药物的核心组合及对药物配伍规律进行网络化展示。通过分析处方用药规律探讨本病发生的病因病机。

2 结果

2.1常用药物频次及归经对录入数据库的117首处方进行药物“频次统计”，结果共纳入药物103味，用药频次为1 560，其中出现频次10次及以上的药物的分类及频次分布见表1。对103味药物进行归经频次分析，结果见图1。103味药物的性味分析结果：平（46%）＞温（28%）＞寒（23%）＞热（2%）＞凉（1%）；甘（46%）＞苦（20%）＞辛（13%）＞酸（10%）＞咸（7%）＞涩（4%）。

2.2组方用药规律分析在中医传承辅助系统的数据分析系统界面上，设定“支持度”为60，“置信度”为0.9，可得到常用药物组合42个，包含9味中药，其中出现频次最高的药物组合为“水蛭—红景天”，为91次。药物组合按照出现频次进行整理，结果见表2、表3。点击“规则分析”，共得到52条关联规则，其中置信度排名前10的药物关联规则见表4。图2～4显示了在支持度不同设定值的情况下，得到的药物规律的网络化展示。

表1 出现频次10次及以上的药物的分类及频次Table 1 Classification and frequency of the herbs with frequency being or over 10 n/次

图1 103味药物归经频次分析Figure 1 Frequency of meridian-atropism of the 103 herbs

2.3聚类分析在中医传承辅助系统的数据分析系统界面上，基于层次聚类算法设定相关度为6，惩罚度为4，应用系统集成的“聚类”、“提取组合”的功能提取核心组合，共获得6对核心组合，结果见表5；进一步层次聚类，得到3首新处方，结果见表6。点击“网络展示”得到基于层次聚类的新方组合网络化展示，结果见图5。

表2 常用药对频次分布Table 2 Frequency of the commonly-used herbal pairs n/次

表4 置信度排前10位的药物关联规则分析Table 4 Herbal association rules with the confidence being the leading 10

3 讨论

精索静脉曲张是导致男性不育症的主要原因之一，轻度者可无明显临床症状，中重度者临床主要表现为阴囊坠胀感和钝性隐痛，站立及行走时尤为明显，平卧休息后可减轻。中医学中并无精索静脉曲张性不育症的病名，但根据其临床症状可将其归属于“筋瘤”致不育范畴。本病病位在阴囊脉道，为肝肾二经所主，病机多为肝肾亏虚、肝气郁结致瘀血凝滞、络脉阻塞，精脉不通而无子。此外，素体劳倦脾虚、中气下陷、脉络失养、肾精亏耗、精不生血、精失濡养等亦可致本病[10，11]。

袁少英教授系广东省名中医，对精索静脉曲张性不育症的辨证论治有独到经验，临床上其经验方丹红通精方对改善气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症有显著疗效[12，13]。基于此，本研究采用中医传承辅助平台（V2.5）分析袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症处方的药物频次、性味、归经、药物组合频次及药物组合规则，总结袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的用药规律，并提炼出治疗本病的核心用药组合及分析气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的病因病机。

图2 药物规律网络化展示（支持度为25）Figure 2 Medication rule showed by the network（support being 25）

图3 药物规律网络化展示（支持度为45）Figure 3 Medication rule showed by the network（support being 45）

图4 药物规律网络化展示（支持度为60）Figure 4 Medication rule showed by the network（support being 60）

表5 聚类形成的药物核心组合Table 5 Core herbal combinations obtained by clustering

表6 基于熵层次聚类的新方组合Table 6 New candidate recipes obtained by hierarchical clustering

图5 基于层次聚类的新方组合网络化展示（相关度6，惩罚度4）Figure 5 Network illustration of new candidate recipes obtained by hierarchical clustering（relevancy being 6，penalty degree being 4）

本研究药物频次分析结果显示，袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症主要以补虚药与活血化瘀药为主。临床上袁少英教授常用的5味药为红景天、水蛭、失笑散、黄芪、枸杞子，其中水蛭及红景天出现频次均高达99次。水蛭具有破血逐瘀之功效。张锡纯指出：“凡破血之药，多伤及气分，惟独水蛭味咸可专入血分，其用之于气分而毫发无损”。由此可知水蛭具有破瘀血而不伤新血，深入血分而不伤气分之效。红景天具有补中益气、活血化瘀之功效，与水蛭共用增强破血逐瘀之功，兼有补虚生新之效。103味药的药性方面，平性药占46%，温性药占28%；药味以甘辛苦味为主，共占79%；所用药物多归属肝肾经。由此可以看出，袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症主要以活血补益为基本原则，着重调理肝肾经，所用中药主要以甘温平为主，并辨证予以固精收敛、凉血活血、温寒通络等治法，体现了气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症“瘀血日久，脉络失养，精道不通，新血不生，气失濡养，故可见气虚证”的病机特点。

本研究药物组合分析结果显示，袁少英教授常用的以活血化瘀为主的药对有8对，益气活血的药对有11对，健脾益气的药对有3对。其中排名前5名的药对为水蛭—红景天、红景天—失笑散、水蛭—失笑散、黄芪—红景天、红景天—枸杞子，充分体现了袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症以活血化瘀，益气健脾的基本法则。而在辨证论治方面，袁少英教授则以“活血化瘀”为主，兼用活血生精、益气活血、补肾生精。3～4味药物组合中，水蛭—红景天—失笑散、水蛭—黄芪—红景天、水蛭—红景天—枸杞子、丹参—水蛭—红景天、丹参—红景天—失笑散分别出现了76、71、67次，充分体现了活血不忘益气，活血以通络在精索静脉曲张性不育症治疗中的重要性。

组方用药规律分析及聚类新处方是基于药物频次基础上的升华，通过分析药物之间的关联性及相似性，从中提炼治疗本病的核心药物组合及新处方。从本研究关联规则分析结果来看，置信度排名前10名的药物组合可归为活血化瘀类与益气活血类。活血化瘀药组合有川牛膝，失笑散→丹参；丹参，川牛膝→失笑散，共2组。益气活血药组合有水蛭，黄芪→红景天；枸杞子，失笑散→红景天；水蛭，黄芪，失笑散→红景天；水蛭，枸杞子，失笑散→红景天；丹参，水蛭→红景天；黄芪，失笑散→红景天；丹参，水蛭，失笑散→红景天；水蛭，川牛膝→红景天，共8组。其中失笑散功能活血通络、散结止痛，包含五灵脂与蒲黄。《本草经疏》提及：五灵脂功善于破血行血，凡瘀血阻滞引痛者必用；蒲黄甘平，以清香之气，生用则破血，故可直中肝经之滞，而有导瘀散结止痛之功；两者合用，其甘不伤脾，辛能散瘀，功能活血祛瘀而散结止痛。从聚类分析结果来看，共提炼出6组治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的核心药物组合，其中以川牛膝为主的药物组合共出现4组，充分体现了川牛膝活血通经兼引药下行之意。《神农本草经百种录》提及：惟牛膝独直下，其善活血通络，为下达诸药之先导也。在核心药物组合的基础上归纳出3首药物新处方：分别为川牛膝，炙甘草，红花，茯苓；川牛膝，红花，当归，茯苓；川牛膝，当归，丹参，穿破石。这些新方可为临床治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症提供用药的参考，但其确切的疗效仍需通过进一步的临床验证。

由以上分析可知，瘀血内阻是气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症的根本病因；瘀血日久，精道不通，气失濡养，故可见气虚证。因此，袁少英教授治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症常以“益气—活血—逐瘀”为主轴，注重调理肝肾经，采用益气活血补肾、逐瘀化瘀通络为主线的治法，并根据辨证施治的原则适当予以固精收敛、凉血活血、温寒通络。其辨证诊疗思路可为临床治疗气虚血瘀型精索静脉曲张性不育症提供参考。

本研究因所纳入处方较少，且仅研究了气虚血瘀型单一证型的处方规律，故今后应扩大处方收集，对不同证型精索静脉曲张性不育症的用药进一步挖掘分析，以期系统总结袁少英教授的用药经验，为临床治疗本病提供更有价值的用药参考。