明清时期女科典籍中治疗崩漏方剂的用药规律探讨

赵小萱， 姜月蓬， 曹雯雯， 冯晓玲

（1.黑龙江中医药大学，黑龙江哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江哈尔滨 150040）

崩漏是指月经的周期、经期及经血量都出现紊乱，经血非时暴下不止或淋漓不尽的疾病[1]。崩漏既是妇科临床多发病，又属于疑难急重病症，如《女科原旨》所云“崩如山冢崒崩，其血之横决莫制也；漏如漏卮难塞”[2]。祖国医学对崩漏的认识由来已久，现存医学古籍中关于“崩”的记载最早可追溯到秦汉《黄帝内经》：“阴虚阳博谓之崩”；而“漏”则最先见于东汉《金匮要略·妇人杂病脉证并治》“妇人陷经漏下，黑不解，胶姜汤主之”。然而直到唐代，医家们对崩漏采取的辨证论治思想才初见端倪，医书中偶见少许辨证及症状的描述，治疗的方药也多是通治方，且方剂组成冗杂，对当今的辨证论治缺少指导意义。明清时期是崩漏中医理论发展的鼎盛阶段，在此时期的医家继承前人的学识经验，进一步丰富并完善了对崩漏病因病机证治的见解，对该病的寒、热、虚、实辨证更加清晰明确，并建立了较完整的辨证体系，所拟方剂的组成精炼，针对性强，为后世医家治疗崩漏提供了宝贵的理论基础与临床经验，值得后辈深入研究。为探究明清医家治疗崩漏的证治规律及用药特点，本课题组以明清时期37本女科专著为检索源，搜集治疗崩漏的方药，运用统计学方法对数字资料搜集、整理，利用频数分析、关联分析、聚类分析等统计方法，深入发掘古籍中蕴含的学术宝藏及用药规律，以期为当今中医药治疗崩漏寻找可靠的中医文献学证据，进一步促进中医药学术的发展。

1 资料与方法

1.1文献来源以明清时期37部妇科古籍为检索源。其中明代著作10部，清代著作27部。10部明代著作为《济阴纲目》、《内府秘传经验女科》、《邯郸遗稿》、《妇人规》、《女科证治准绳》、《薛氏济阴万金书》、《校注妇人良方》、《万氏女科》、《女科撮要》、《妇科百辨》；27部清代著作为《妇科问答》、《沈氏女科辑要》、《济生集》、《女科秘旨》、《妇科玉尺》、《女科折衷纂要》、《竹林女科证治》、《秘珍济阴》、《彤园医书·妇人科》、《金匮启钥·妇科》、《傅青主女科》、《医宗金鉴·妇科心法要诀》、《妇科秘书》、《妇科採珍》、《宁坤秘笈》、《女科指要》、《女科切要》、《女科精要》、《女科指掌》、《女科经纶》、《女科旨要》、《女丹合编选注》、《辨证录》、《妇科秘方》、《女科要旨》、《叶氏女科证治》、《张氏妇科》。

1.2检索方式以“崩漏、崩中漏下、崩、崩中、血水崩、血崩、崩下、暴崩中、经再行、每月经来二三次、漏下、经漏、漏、血漏”等词条为检索词，分别在目录及全文范围内全面手工检索有关崩漏的证治文献。方剂筛选由二位主治医师执行。

1.3方剂选择原则在以上37部女科专著中选择涉及“崩漏”的方剂，选择的方剂应遵循以下标准：

1.3.1 纳入标准 （1）必须为内治范畴的处方；（2）有确切的方剂名称、药物组成；（3）为保证方剂录入的客观性，排除人为主观因素，首选有辨证、有证型、有证候描述的方剂，其次从方剂着手，采用“以药测证”或“以方测证”的研究方式，依据方剂或其构成药物的功效可推理和反证出所主证型的方剂也将被纳入；（4）若方剂是由主方加减而来，只录入主方。

1.3.2 排除标准 （1）无辨证、无证型、无证候描述；（2）主治症状过于错综复杂，对崩漏辨证缺乏针对性的方剂；（3）无方名的方剂或有方名无药物组成的方剂；（4）药物组成不全的方剂；（5）单味药组成的方或药味超过20味的组方；（6）药物指代不明确的方剂；（7）非水煎制剂以及外洗、熏蒸等外用中药；（8）反复在多本医著中出现的方剂不重复纳入。

1.4药物名称规范化处理按照《中药学》[3]、《中药大辞典》[4]列举的中药名称进行规范化处理；对于与规范药名差异较大的或不常用的异名，参考《常用中药名与别名手册》[5]进行规范。对于入药部位不同，但功效相差不大者将其合并为一种，如肉桂、桂心、官桂合并为肉桂。同一种药物进行炒炭、炒黑处理的不考虑炮制方法，统一为一种，防止分割同种药物出现频数，造成分析结果失真。若由于炮制方法不同而影响药物性味归经的，分别录入，如“生地黄”与“熟地黄”。

1.5数据分析和处理采用Excel 2010按照格式（编号、方名、药名、功效、性味、归经等）建立数据库，将纳入的中药按普通高等教育中医药类规划教材《中药学》中的分类方法进行归类，统计用药频数及所占比例。中药字段采用二值量化处理（若药物出现录入“1”，未出现录入“0”），采用SPSS 22.0统计软件进行聚类分析。利用SPSS Modeler 14.1分析中药之间的关联程度，借助“类型”、“设为标志”两个节点进行数据结构化处理。在“类型”中，对使用频数大于10的名义变量“中药”进行赋值，建立最初的“网络图”节点，探查处方中已应用的、频次超过10的中药关联相关图后，再创建Apriori关联分析节点，探寻相关中药与中药间的关联规则。

2 结果

2.1用药分类及频率从明清时代37部女科专著中共搜集到治疗崩漏的方剂117张，涉及中药119味，总频次为936。对中药进行归类后统计频次，17类药物比例由高到低分别为补血药、补气药、清热药、解表药、止血药、活血化瘀药、理气药、收涩药、化湿药、温里药、安神药、补阳药、补阴药、化痰药、祛风药、消食药、泻下药。结果见表1。补虚药中的补血药（19.12%）、补气药（16.77%）用药频率（n/936×100%）较高，而祛邪药中的清热药（11.11%）、止血药（9.40%）、活血化瘀药（7.59%）用药频率较高。

表1 119味中药的分类及用药频数分布Table 1 Classification of 119 herbs and their medication frequency n（p/%）

2.2高频使用的单味中药分析119种药物中，单味中药最少出现1次，最多出现59次。使用频次≥10次的单味中药有27味药，其使用频次及频率（n/936×100%）见表2。

2.3药物聚类分析结果对用药频率≥10的中药运用系统聚类法进行核心药物的分析和提取，对总应用频率达66.88%以上的26味中药（因甘草在大多数方剂中为使药，未纳入聚类分析）进行R型聚类分析，结果见图1。由聚类分析的结果提取到6个核心药物组合，分别为熟地黄、川芎（A1），白术、黄芪（A2），生地黄、黄芩（A3），柴胡、山药（A4），蒲黄、侧柏叶（A5），茯苓、棕榈炭（A6）。

表2 频数≥10的单味中药分布比较Table 2 Distribution of frequency of medicated single herb with frequency ≥ 10 n（p/%）

图1 聚类分析药物树状图Figure 1 Dendrogram of cluster analysis for the medicated herbs

2.4高频药物内部联系探索采用SPSS Modeler 14.1建立药物关联网络节点图。关联网络线的粗细与关联频数呈正相关，线条越粗则关联频数越大，线条越细则关联频数越小。结果见图2。网络分析结果显示，强关联的药对为白芍—熟地黄（29）、白芍—川芎（26）、当归—熟地黄（25）、当归—川芎（24）、熟地黄—川芎（21）、当归—白芍（21）。

图2 高频药物关联规则网络图Figure 2 Association rules of the frequently-used herbs showed by network

2.5药物使用规则建立Apriori关联分析模型，设定最低条件支持度为10%，最小规则置信度为80%，探究药物使用规则，有效事务数为99，支持度为10.101%～25.532%，置信度为80.0%～90.0%，提升效率为1.01～3.03倍，部署能力为1.01%～3.03%，规则具体解释（以生地黄、荆芥为例）：使用荆芥的方药为10个，占全部处方的10.101%，这些处方中，有80.0%的处方使用了生地黄。推测未来潜在组方中（单纯从药物角度考虑），同时使用这两种药物的处方所占比例为8.081%，若同时应用生地黄、荆芥相配伍，会使临床有效的可能提升3.168倍（也就是在随机选择药物情况下，使用这两种药物配伍会使临床有效率提升3.168倍，即是说，这两种药物具有潜在的配对关联）。药物关联规则结果见表3。

3 讨论

南宋《女科百问》[6]提出崩漏辨证以阴阳为纲，临证有“阳崩”与“阴崩”之别。宋代《妇人大全良方》[7]遵从阴阳为纲，从治疗上进行完善，提出“凡血崩之疾，亦有阴阳冷热之不同，不可一概用药”。但由于唐宋以前的医家并未对崩漏形成清晰的辨证认识，临证多用单方或组方冗杂的通治方。发展至到明清时，与崩漏相关的传统理论和临证诊治方法已臻于完善和成熟。如明代方约之在崩漏初、中、末分别采用塞其流、澄其源、还其旧之法，根据疾病过程的不同阶段，采取不同的治疗方案，急则治其标，缓则治其本，为后世所推崇[8]；明代张景岳重视因人制宜，在《妇人规》[9]中强调青春期崩漏以补肾阴、固冲任为主，育龄期崩漏以清肝火、除湿热为要，更年期崩漏以滋肾清肝、健脾宁心为宜的特点；清代的《女科经纶·崩带门》[10]分别提到消逐污血、寒凉降火、收涩固脱、大升大举、扶脾健胃、补气补血、温暖下焦诸法。故本课题组选定明清时期这一特殊历史阶段，以37本女科专著为搜索源，深入挖掘明清医家治疗崩漏的用药，以期对现代中医临床治疗崩漏提供参考。

对纳入方药的频数分析结果显示，崩漏补虚多用补血和补气两类中药，当归、甘草、熟地黄、白芍、川芎、人参、白术、黄芪等是治疗崩漏的核心药物。明清时期的医家认为崩漏下血属于血症，应重视从气血调治，清代徐灵胎主张“治崩漏必用补血大剂，而兼黑色之药”。医家治血善用四物汤，目的在于养血调血。《景岳全书》[11]云“凡下血证，须用四君子辈以收功”。此处补气核心是用四君子汤去茯苓加黄芪，加强补无形之气的药力以速生有形之血。明代易大良则指出，“崩虽在血，其源在气”，故欲治其血，先调其气。祛邪药中清热、止血、化瘀药物比例较大，其中生地黄、黄芩、侧柏叶、蒲黄是其核心药物。通过以药测证可以推测明清医家对崩漏的病机认识尤重“虚、热、瘀”，但师古不泥古，对崩漏的辨证论治应注重因人而异，所用药类别广泛。由此可见数据统计结果符合临床实际。

本课题组经过聚类分析得到6个核心药物组合，可归为：（1）养血活血组：熟地黄、川芎；（2）益气疏肝组：白术、黄芪，柴胡、山药；（3）清热凉血组：生地黄、黄芩，蒲黄、侧柏叶，茯苓、棕榈炭。通过聚类分析得到的聚类组合及药对，充分体现了明清医家在治疗崩漏时，重视冲任虚损，气虚不能制约经血的核心病机，用药以养血活血、健脾益气为先，以塞其流；同时还充分认识到了崩漏的治疗要澄源固本，重视虚热病机，清热凉血止血药成为核心药物组成，而塞流与复旧又密不可分。A1和A2药物组合（简称药组）中熟地黄、川芎、黄芪、白术4味药物的组合使用，体现了健脾补肾，调整脏腑功能以复其旧的治疗思想。A2与A6药物组中白术、黄芪、棕榈炭、茯苓的组合，体现急则治其标的治疗原则，即无形之气当急加固之，收涩止血以止血崩之峻势。A3、A4、A5药组则是病势较缓时治病之本的常用药物组合。可见聚类分析所得到的核心药组与明清医家实际治疗崩漏的思想原则相统一。

表3 药物关联规则结果Table 3 Results for association rules of the herbs

根据药物关联度网络图得到强关联药对分别为白芍—熟地黄、白芍—川芎、当归—熟地黄、当归—川芎、熟地黄—川芎、当归—白芍，白芍是其中的核心药物。应用关联分析法在预测药物使用的潜在规则上，发现8条药物关联规则，其中川芎→阿胶、当归，白芍→熟地黄、川芎为核心关联药物。以上药物主要为四物汤组成，其中熟地黄为君药，川芎和白芍虽同为佐药，但是熟地黄与白芍的关联程度高于熟地黄与川芎。白芍与川芎各有侧重，白芍酸甘质柔，可养血调经，柔肝敛阴，养血时可与熟地黄配伍以增强补血功效；川芎，辛温走窜，《药论》谓之血中之气药，可下行血海，疏肝气以调经，配合桃仁、红花可去旧，佐当归、熟地黄以生新，使补而不滞。但川芎用于崩漏出血阶段有活血、动血的弊端，故熟地黄与白芍的关联强于熟地黄、川芎，这与临床实际一致。

采用数据挖掘方法研究中医古籍，有助于从散在、庞杂的文献资料中找到古代医家遣方用药的潜在规律，为现代临床及科研提供可靠的理论依据和诊疗信息。本课题组通过对37部著名女科典籍中治疗崩漏的方剂进行频数统计、聚类分析、药物关联分析等，探索明清医家常用药物种类及常用药物的配伍，进一步分析出明清医家治疗崩漏的原则和思想。数据挖掘所得到的结果与中医传统理论相一致。但因数据挖掘有其自身的不足，如数据挖掘、聚类分析和关联分析中仅对高频次药物进行分析，可能会因忽略了其他类型的药而出现结果偏差，因此本研究结果所发现的核心药物及强关联药对有待在临床使用过程中进一步验证。