针刺改善颅脑损伤后意识障碍的Meta分析

张锦玉， 吴家民， 莫霭儿， 李敏

（广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405）

创伤性颅脑损伤是全球性的健康问题。不同国家每年因创伤性颅脑损伤入院的病例达108～332例/10万人，对于格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）评分≤8分的重型颅脑损伤患者，病死率高达35%～45%[1]。临床上颅脑损伤患者大多存在意识障碍的问题，其增加了患者及家属各方面的压力和困难，故改善意识水平是康复的关键之一。由于大多数临床研究病例数较少、病例选择及病程长短不同、评定标准及疗程各有差异，因此国内外报道促醒率差异较大。虽然有相关针刺改善其意识水平的研究，但是由于缺少系统性、规律性的评价和分析，也难以得到循证医学的支持。本研究通过循证医学Meta分析对针刺改善颅脑损伤意识水平的文献进行客观评价，为临床上针刺促醒提供依据，以寻求针刺改善意识障碍的最佳治疗方式。

1 资料与方法

1.1检索策略数据库为中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学文献数据库（CBM）、维普期刊全文数据库（VIP）和万方数据库（WanFang）；PubMed、Cochrane Library和Embase。检索时间由创库截至2018年6月15日，开始时间不限。检索式以主题词+自由词结合检索，中文检索词为（“针刺”or“电针”）and（“颅脑损伤”or“颅脑外伤”），英文检索词为（“acupuncture”or“ electroacupuncture”）and（“traumatic brain injury”or“ brain contusion”）。

1.2文献纳入标准研究类型要求为随机对照试验性（RCT）研究，有无盲法和中、英文均可；研究对象为明确诊断的颅脑损伤后有不同程度意识障碍的患者，不限年龄、性别、来源、手术等；试验组必须采用针刺治疗或配合其他非针刺治疗（常规治疗、康复治疗、高压氧治疗等），刺法、针具、穴位、手法、留针时间和疗程不限；对照组为除针刺以外的治疗；结局指标中至少包含GCS评分、苏醒情况、格拉斯哥结局量表（Glasgow Outcome Scale，GOS）评分的其中之一。

1.3文献排除标准非随机对照试验，如回顾性研究、自身对照研究、文献综述等；动物实验；重复发表或检出的文章。

1.4文献评价方法

1.4.1 资料筛选和提取 2位研究人员独立审阅文题和摘要，按照排除标准剔除文章，选出可能符合纳入标准的文章进行全文阅读，以确定是否真正纳入研究。2位研究者交叉核对纳入试验的结果，分歧较大，难以确定文章是否纳入时，经讨论后或由第3位研究者决定其是否纳入。

1.4.2 质量评价 按照Cochrane Review Handbook 5.3推荐使用的质量评价标准。偏倚风险评估工具，包括7个方面：①随机分配方法；②分配方案隐藏；③对研究对象、治疗方案实施者采用盲法；④对结果测量者采用盲法；⑤结果数据的完整性；⑥选择性报告研究结果；⑦其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6条作出“是”（低风险）、“否”（高风险）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。

1.5统计处理根据纳入研究的基本特征，采用Cochrane协作网提供的RevMan 5.3版软件进行Meta分析，各单项研究间进行异质性检验，以P=0.1为检验水准，若P＞0.1为无异质性则采用固定效应模型（fixed effects model），P＜0.1为存在异质性则采用随机效应模型（random effects models）。分类变量选取比值比（odds ratio，OR）作为效应量，连续型变量选取加权均数差（weighted mean difference，WMD）或标准化均数差（standardized mean difference，SMD）作为效应量，以α=0.05为检验标准；对于干预措施和统计指标较特殊的单项研究，仅计算其效应量及95%置信区间，然后进行描述性分析。必要时使用漏斗图检验发表偏倚，偏倚大时使用敏感性分析检验结果稳定性。

2 结果

2.1检索情况经数据库检索初步筛选得到符合标准的文献423篇，再经过3次筛选后，最终纳入11项随机对照试验[2-12]，共纳入698例颅脑损伤病例，其中治疗组348例，对照组350例。文献筛选流程见图1。

2.2纳入文献的基本特征纳入研究的基本特征如表1所示。

2.3文献质量经统计，纳入文献质量一般，大部分文献有明确的随机方法，没有选择性报告和其他偏倚；但均未提及分配方法隐藏；有关数据的完整性方面，有5项提及剔除脱落情况，余未提及脱落情况；盲法上，仅1项提及单盲，余未提及盲法。质量评价结果见图2。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 GCS评分情况 共有9篇文献[2-7，9-11]报道了关于GCS评分的情况。在改善GCS评分中，异质性检验P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同质性，可采用连续性型变量固定效应模型。Meta分析结果显示2组差异有统计学意义[WMD=2.36，95%CI（1.90，2.82），P ＜ 0.01]。提示针刺治疗组对改善GCS评分优于常规治疗的对照组。见图3。

图1 文献筛选流程Figure 1 Flow charm of literature screening

2.4.2 GOS 评分情况 共有 5 篇文献[3，4，7，8，12]报道了关于GOS评分的情况。在改善GOS评分中，异质性检验P＜0.1且I2=64%大于50%，提示本研究存在异质性，分析可能与纳入文献的疗程长短不一有关，从而导致临床结果差异较大。因其存在异质性，故须采用连续型变量随机效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有统计学意义[SMD=0.86，95%CI（0.43，1.92），P＜ 0.01]。提示针刺治疗组对改善GOS评分优于常规治疗的对照组。见图4。

2.4.3 苏醒率情况 共有5篇文献[4-6，8，9]报道了关于苏醒率的情况。在苏醒率研究中，异质性检验P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同质性，故采用分类变量固定效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有统计学意义[OR=3.21，95%CI（1.95，5.28），P＜0.01]。提示针刺治疗组在促醒上优于常规治疗的对照组。见图5。

2.4.4 临床疗效情况 共有3篇文献[6，9，12]报道了关于临床疗效的情况。在临床疗效的研究中，异质性检验P＞0.1且I2小于50%，提示本研究具有同质性，故采用分类变量固定效应模型。Meta分析结果显示，2组差异有统计学意义[OR=1.99，95%CI（1.04，3.39），P＜ 0.05]。提示针刺治疗组在有效率上优于常规治疗的对照组。见图6。

2.4.5 GCS评分发表偏倚情况 本研究共有9篇文献[2-11]的漏斗图图型较对称，故可认为GCS评分研究的发表偏倚较小，Meta分析结果相对可靠。见图7。

3 讨论

颅脑损伤意识障碍其中的一个机制是由于局部病灶所导致的继发性颅脑损伤后影响脑干网状结构上行激动系统，而保持脑灌注压（CPP）和脑血流量（CBF）是防治和减少继发性脑损伤的关键[13]。针刺的治疗作用机制多样，具有多靶点效应，既可以改善大脑的血流和供氧，也可以加强对大脑皮层直接刺激的兴奋作用，调理全身血液循环，共同达到醒脑开窍之目的[14]。从本研究在4项结局指标的Meta分析可见，在GCS评分、GOS评分、苏醒率和临床疗效方面，针刺治疗的效果均优于常规治疗。因此，我们认为针刺治疗较常规治疗更能改善颅脑损伤患者的意识障碍，值得推广；同时，本研究也可为临床进一步扩大针刺治疗的适应范围，以及使用针灸改善颅脑损伤患者的意识水平提供循证依据。

表1 纳入研究的基本特征Table 1 General information of the included literature

图2 纳入文献质量评价结果Figure 2 Quality evaluation.Results of the included literature

图3 9项针刺治疗改善颅脑损伤GCS评分的Meta分析结果Figure 3 Meta-analysis of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

图4 5项针刺治疗改善颅脑损伤GOS评分的Meta分析结果Figure 4 Meta-analysis of GOS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 5 literatures

图5 5项针刺治疗改善苏醒率的Meta分析结果Figure 5 Meta-analysis of the awaking rate of acupuncture for the treatment traumatic brain injury

图6 3项针刺治疗有效率的Meta分析结果Figure 6 Meta-analysis of the effective rate of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 3 literatures

图7 9项针刺治疗改善颅脑损伤GCS评分的OR漏斗图Figure 7 Funnel plot of GCS scores of acupuncture for the treatment of traumatic brain injury in 9 literatures

本研究中纳入的11篇文献中，虽然大部分有明确的随机方法，但分配方法均未有具体描述，盲法和脱落退出情况大多不明，故总的来说文献的质量一般；加之纳入文献均为国内研究，缺少国外研究，可产生发表语言、发表地域等偏倚而影响结果的真实性和完整性；且各文献中收入的样本量较小，可能存在随机误差，进而影响系统评价的精确性。建议今后的RCT采用多中心、大样本的方法，试验设计更全面，以进一步提高RCT的质量。在针刺治疗上虽然较难实施双盲，但可考虑在数据采集者和数据处理者之间实施盲法，以增强RCT的真实性。改善颅脑损伤患者意识障碍所需的时间较长，建议可增加远期观察和随访，以提高试验的可靠性。

综上，针刺治疗对改善颅脑损伤患者的意识障碍有一定的疗效，值得在临床上推广。希望日后的文献能进一步完善试验设计，有更准确的诊断标准或指南，使用统一的结局指标，扩大研究的样本量，以提高文献的可信度，增加系统评价研究分析的可靠性，从而更好地为临床应用提供科学依据。