不同中医证型的前交叉韧带损伤与继发性软骨损伤相关性研究

郑维蓬， 刘治军， 魏合伟， 万雷， 黄旭东， 易志勇， 叶大林

（广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510375）

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）是膝关节重要的稳定结构，损伤后可以产生明显的膝关节前向不稳，严重影响膝关节的功能，随之继发关节软骨、半月板等主要结构损害，导致关节退变和骨关节病的发生[1]。关节镜下的软骨损伤的程度可以作为直观反映膝关节ACL断裂危害性的指标之一。本研究通过对ACL断裂的患者进行中医辨证分型，并对不同中医证型ACL断裂的关节镜下软骨损伤程度进行Outerbridge分级，探讨不同证型的膝关节ACL断裂与关节镜下软骨损伤的相关性，为ACL断裂的中医辨证及早期重建ACL的必要性提供客观依据。现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象所有病例均为2015年10月至2017年10月在广州中医药大学附属骨伤科医院住院治疗的ACL断裂患者，共60例。根据中医辨证分型分为气滞血瘀型、筋脉失养型和湿阻筋络型3个证型，每个证型各20例。所有患者均为运动损伤。不同证型患者治疗前的年龄、性别、体质量、身高及损伤部位等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。所有患者均在行关节镜下自体腘绳肌腱ACL重建时镜检软骨损伤情况。

1.2诊断标准西医诊断标准：参照《中西医结合运动创伤学》[2]中有关膝关节ACL断裂的诊断标准。关节镜下软骨损伤程度采用Outerbridge分级[3]：0级：正常软骨；Ⅰ级：软骨肿胀、软化；Ⅱ级：软骨表面缺损＜软骨全层50%；Ⅲ级：软骨表面缺损＞软骨全层50%，但软骨下骨未裸露；Ⅳ级：全层软骨缺损，软骨下骨裸露或缺损。中医辨证标准：参照高等中医药院校教材《中医筋伤学》第2版（孙树椿、孙之镐主编，人民卫生出版社出版）[4]中的有关中医辨证标准，分别辨证为气滞血瘀型、筋脉失养型、湿阻筋络型3型。

1.3纳入标准①符合膝关节ACL断裂的诊断标准；②年龄在17～40岁；③愿意接受关节镜手术并且能够配合研究的患者。

1.4排除标准①不符合诊断和纳入标准者；②其他膝关节疾病或并发病影响到关节者，如类风湿性关节炎、化脓性骨关节炎、骨肿瘤、结核病、牛皮癣、梅毒性神经病、褐黄病、代谢性骨病、创伤性关节炎等；③合并有心血管、脑血管、肺、肝、肾、造血系统、内分泌系统、恶性肿瘤等严重原发性疾病及精神病患者；④伴有其他关节如肘、踝、髋骨关节炎患者；⑤妊娠期及哺乳期妇女。

1.5指标观察

1.5.1 辨证分型 患者入院后，由两名高级职称医师参照《中医筋伤学》[4]及患者临床症状、体征，四诊合参，对患者进行中医辨证分型，并将辨证结果分为气滞血瘀型、筋脉失养型、湿阻筋络型3种证型。

1.5.2 软骨损伤病变分级 所有患者均行关节镜检查和治疗，采用上述Outerbridge分级标准对关节镜下观察到的软骨损伤程度进行分级，并记录各数值。

1.6统计方法采用SPSS 19.0统计软件进行数据的处理分析。计量资料采用均数±标准差()表示，若资料符合正态分布且方差齐，两组间比较用t检验，多组间比较用单因素方差分析，否则两组间比较用LSD检验，多组间比较用非参数Kruskal-Wallis秩和检验；对于完全随机设计下的计数资料的各组间差异采用多组频数分布的χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3种证型患者的平均病程比较表1结果显示：各证型组间平均病程长短比较，气滞血瘀型ACL损伤的平均病程较湿阻筋络型和筋脉失养型短，差异有统计学意义（P＜0.01）；而湿阻筋络型的平均病程较筋脉失养型略长，但差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3种证型患者软骨损伤程度分级情况比较表2和图1结果显示：3组患者的软骨损伤程度根据Outerbridge分级，气滞血瘀型患者以Ⅰ级和Ⅱ级为主，占95.0%；筋脉失养型患者以Ⅱ级和Ⅲ级为主，占80.0%；湿阻筋络型患者以Ⅲ级和Ⅳ级为主，占85.0%；3种证型间软骨损伤程度比较（非参数秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.3湿阻筋络型与其他两种证型的软骨损伤程度差异的LSD检验结果表3结果显示：经LSD检验多重比较发现，湿阻筋络型患者的软骨损伤程度分级较气滞血瘀型和筋脉失养型均高，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明湿阻筋络型患者的软骨损伤程度表现最为严重。

表1 3种证型患者的平均病程比较Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

表1 3种证型患者的平均病程比较Table 1 Comparison of the mean course of the disease in the patients with three syndrome types()

①P＜0.01，与气滞血瘀型比较

中医证型气滞血瘀筋脉失养湿阻筋络平均病程（t/个月）0.36±0.10 7.30±1.21①8.88±1.81①F值15.549 P值0.000 0.335

表2 3种证型患者软骨损伤程度分级情况比较Table 2 Comparison of Outerbridge grades of articular cartilage injury in the patients with three syndrome types n/例

表3 湿阻筋络型与其他两种证型的软骨损伤程度差异的LSD检验结果Table 3 LSD test.Results for the type of dampness blocking tendons and collaterals with other two types

图1 膝关节ACL断裂继发软骨损伤情况Figure 1 ACL break of knee joint showed by arthroscopy

3 讨论

在祖国医学中，膝关节ACL损伤属于“筋伤”范畴。ACL断裂继发关节软骨损伤所导致的骨关节炎属于“骨痹”范畴。中医骨伤科对筋骨关系的认识及其重视程度是源远流长且在不断发展的。古代文献中早有相关的论述，如《黄帝内经》中的有关描述：“宗筋主束骨而利关节”，“骨为干，筋为刚”；以及《张氏医通》中的相关描述：“膝者，筋之府，屈伸不能，行则楼附，筋将惫矣”。此外，《仙理伤续断秘方》论述了“外伤”与骨痹的关系，叶天士指出了致病的内在条件和外在因素，王清任提出“瘀血”与“痹证”的相关性。根据古人的论述，筋骨之间的密切关系已不言而喻，因此，笔者认为膝关节“筋伤”是引起“骨痹”的重要因素之一。另外，中医讲究辨证论治，“辨证”是治疗疾病的关键，只有辨证准确了才能得到有效的治疗。因此，笔者亦认为，如何正确的辨证，或者结合多方面因素来加强辨证的准确性，从而指导临床辨证施治，成为ACL断裂诊治中的重要环节。

“筋骨并重”是中医骨伤科正确处理筋骨损伤疾病的诊疗指导思想的精髓之一。损骨能伤筋，伤筋亦能损骨。筋断可破坏骨节连接的正常解剖关系及生物力学。运用“筋骨并重”的思想指导诊治，可起到筋续则骨正，骨正才能柔筋的作用。两者不仅在生理上有密切联系，在病理上亦会相互受到影响。而“筋骨并重”正是对人体中骨与软组织的关系处理的准则，其实质是自始至终在诊疗各个环节中都强调要筋骨并重，就是要尽可能地减少损伤程度与再损伤的发生，体现在骨伤科的诊断治疗全过程中，所追求的是完美统一，而不能顾此失彼[5，6]。现代医学研究认为，ACL对保持膝关节的正常运动及维持其稳定性起着极为重要的作用；ACL断裂后将会失去对膝关节的限制性保护作用，使关节出现前向及旋转不稳，运动中心发生改变，膝关节面间形成剪切应力而使软骨受损；关节软骨退变与损害在膝关节不稳的基础上也会最终加重膝关节的功能障碍[7-9]。虽然不能肯定所有ACL断裂的患者都会发展成骨关节病，但很多人发现随着伤后时间的推移，软骨损伤的发生越来越多，也越来越严重。

本研究通过选取60例膝关节ACL断裂的患者，由2名高级职称医师对患者进行中医辨证分型。采用Outerbridge分级标准对不同中医证型ACL断裂的关节镜下软骨损伤程度进行分级，并对数据进行统计学分析处理。研究结果显示：气滞血瘀型、筋脉失养型及湿阻筋络型等3种证型的关节镜下软骨损伤程度比较（非参数秩和检验），差异有统计学意义（P＜0.01）。经LSD检验方法多重比较发现，湿阻筋络型ACL断裂的关节镜下软骨损伤程度Outerbridge分级较气滞血瘀型和筋脉失养型均高，差异均有统计学意义（P＜0.01），说明湿阻筋络型ACL断裂继发软骨损伤的程度最为严重。从临床研究发现，湿阻筋络型ACL断裂病程最长，属于伤后日久，且常常伴有反复肿胀，时轻时重，重坠胀痛，屈伸不利，舌淡胖，苔白滑，脉沉弦或滑等症状及体征。由于ACL断裂后，膝关节长期处于不稳定状态，关节面形成剪切应力而使软骨受损。软骨细胞出现代谢异常，就会打破软骨合成与分解间的动态平衡，进而导致软骨退变降解[10]。软骨在降解过程中，产生的炎症介质和降解产物进入关节腔，引起滑膜细胞吞噬反应，引起滑膜炎症和渗出，形成积液，造成关节肿胀，时轻时重；此外，滑膜产生的炎性因子亦促使软骨的破坏[11]。如此反复破坏，软骨细胞修复的能力逐渐降低，软骨严重磨损，软骨下骨暴露，关节间隙变窄，关节内组织炎症反应严重，炎症物质刺激滑膜神经末梢，可引起患膝重坠胀痛，屈伸不利。因此，研究不同证型ACL断裂患者的膝关节镜下软骨损伤情况，可在一定程度上为ACL断裂的中医辨证及早期重建ACL的必要性提供客观依据。同时也阐明了“伤筋”对“伤骨”的影响，从而引起对“筋伤”早期治疗的重视，进而丰富了“筋骨并重”理论的内涵。