心电图对主动脉夹层动脉瘤的诊断价值

彭玲丽，刘兰(通信作者)，顾瑶

遵义医学院附属医院 (贵州遵义 563000)

主动脉夹层动脉瘤(ADA)是一种急性大血管病变，指主动脉血流通过内膜撕裂口进入主动脉壁，导致内膜剥离并发生脱离，在主动脉壁内形成血肿[1]。ADA通常在2周内发病，具有病情凶险、临床表现复杂多变、病死率高等特点。如果治疗不及时，患者常在发病后数小时内到数天死亡[2]。因此，早期诊断ADA并进行针对性干预治疗对保障患者健康安全具有重要意义。目前，临床常用的ADA诊断方式有胸部X线片、心动图、CT、MRI及主动脉造影检查等，而心电图因其无创、简便、经济、有效的诸多优点，在临床诊断ADA中具有明显的优势。本研究旨在探讨心电图对ADA的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2017年2月至2018年4月我院收治的90例疑似ADA患者为研究对象，患者均自愿签署研究知情同意书，排除合并恶性肿瘤患者及急性心肌梗死、肺动脉栓塞患者。入组患者中男48例，女42例；年龄18～75岁，平均(48.65±16.76)岁；病程2 h至6 d，平均(4.14±0.82)d；发病至就诊时间1～35 h，平均(5.13±1.14)h；并发症，高血压24例，糖尿病22例，马凡综合征17例，慢性肾功能不全15例，先天性主动脉缩窄10例，多发性大动脉炎8例；症状表现，胸背或腹部持续性疼痛80例，下腹放射状疼痛64例，呼吸困难和胸闷40例，胸腔积液15例，舒张期杂音9例，心脏扩大5例。诊断方法中，36例患者选择心电图检查，32例患者选择CT检查，22例患者选择超声心动图检查。

1.2 方法

心电图检查使用美国Century C300型动态心电仪，记录患者24 h同步十二导联的心电图波形，观察心电图改变。超声心动图检查为美国Gelogiqe 9型，检查患者的主动脉内径情况、夹层宽度情况、腹主动脉情况、夹层剥离情况及其他重要分支动脉情况；CT检查选择日本东芝Aquilion 16层螺旋CT，数据处理由ADW4.1完成。T波<导联R波10%，ST段下移>0.05 mV即为ST-T改变。

1.3 临床评价

观察并记录每例患者的心电图表现。遵循DeBakey分类法将ADA分为3种类型：Ⅰ型为内膜破口位于升主动脉近心端，夹层病变部位扩散距离超出升主动脉；Ⅱ型为破口位于升主动脉，病变扩散仅限于升主动脉；Ⅲa型为破口位于降主动脉峡部，病变扩散至降主动脉或腹主动脉。记录心电图诊断ADA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值及准确度。

2 结果

2.1 ADA患者的心电图表现

90例疑似ADA患者中，经DSA确诊51例为ADA患者，其中Ⅰ型16例，Ⅱ型6例，Ⅲ型29例。主动脉瘤患者18例，其余21例无心脏疾病。

ADA患者心电图早期表现窦性心动过速/过缓27例(75.00%)，阵发性房性心动过速伴传导阻滞32例(88.89%)，ST-T段改变30例(80.56%)，心房颤动24例(66.67%)，左心室肥厚伴劳损10例(27.78%)，心肌梗死8例(22.22%)，心电图正常6例(16.67%)。

2.2 心电图对ADA的诊断结果

心电图诊断ADA的灵敏度为61.90%，特异度为20.00%，阳性预测值为52.00%，阴性预测值为27.27%，准确度为44.44%；超声心动图诊断ADA的灵敏度为85.00%，特异度为66.67%，阳性预测值为80.95%，阴性预测值为72.73%，准确度为78.13%；CT诊断ADA的灵敏度为100.00%，特异度为100.00%，阳性预测值为100.00%，阴性预测值为100.00%，准确度为100.00%。CT和超声心动图诊断ADA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均高于心电图。见表1。

表1 心电图对ADA的诊断结果(例)

3 讨论

ADA指主动脉腔内的血液经内膜破口进入主动脉壁，导致主动脉夹层发生血肿，主动脉中层发生解离的主动脉血管疾病。临床上ADA具有发病突然、病情变化多变、病情危重等特点[3]，及早诊断和治疗对提高患者生存率具有重要意义。

ADA因主动脉夹层血肿压迫冠状动脉开口促使血流不畅引起心肌剧烈缺血、缺氧，ADA患者心电图常出现明显变化，但其变化缺乏特异度。如ADA的心电图变化往往和心肌缺血、左心室肥大等类似。临床上有2%的ADA患者可能因为近端主动脉夹层分离内膜累及冠状动脉开口，导致心肌梗死以致夹层分离时对右冠状动脉影响增大，Ⅰ、Ⅱ型ADA患者心电图常表现为心肌梗死。而Ⅲ型ADA患者心电图起于降主动脉并向远端扩张，病变不累及主动脉，Ⅲ型ADA心电图则表现为正常[4]。本研究采用心电图、超声心动图和CT诊断ADA，显示ADA心电图早期表现有窦性心动过速/过缓、阵发性房性心动过速伴传导阻滞、ST-T段改变、心房颤动、左心室肥厚伴劳损、心肌梗死、心电图正常，表明ADA患者的心电图表现多样，具有不典型性。

本研究结果显示，CT和超声心动图诊断ADA的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确度均高于心电图。可见心电图诊断ADA的临床价值低于CT和超声心动图。同时，也有研究指出ADA患者的疼痛程度和疼痛部位会随着病变部位的血肿增大或减少而出现变化，或因合并高血压和其他心血管疾病导致心电图诊断缺乏特异度[5]。因此，对于ADA患者进行心电图诊断时，临床医师需结合患者临床症状和基础疾病考虑。如存在胸背部疼痛、伴心电图缺血性改变患者，临床医师在结合其病症后应及早排除ADA诊断[6]。对突发性撕裂性胸背部疼痛，伴或不伴休克、头晕、恶心、呕吐等症状患者，可考虑为ADA。对急性心肌梗死特别是下壁心肌梗死患者，在治疗前需仔细考虑是否有潜在急性ADA的可能性[7]。李艳云[8]分析了35例ADA患者的心电图资料，指出ADA临床表现复杂多变。

综上所述，心电图诊断ADA的临床价值低于CT和超声心动图，但心电图具有快捷和无创等优势，可作为ADA的急诊方式。