宫颈LEEP刀锥切术后切缘情况与再次手术患者病理情况的关系

郑晓晖(通信作者)，卢萍

厦门长庚医院病理科 (福建厦门 361022)

宫颈癌是我国常见的妇科恶性肿瘤，但随着宫颈脱落细胞学与阴道镜检查技术的普及与提高，宫颈鳞状上皮内瘤变的检出明显增加，宫颈癌的发病率已降至女性恶性肿瘤的第二位[1]。宫颈高级别上皮内瘤变与宫颈癌的发生、发展密切相关，需积极治疗[2]。临床上治疗该疾病患者的方法较多，而宫颈LEEP刀锥切术即宫颈环形电切术，其过程创伤小、安全，简单易行，因此，在宫颈高级别上皮内瘤变患者的治疗中得以广泛应用[3]。然而，宫颈LEEP刀锥切术后患者的宫颈病变残留是临床医师最为关注的焦点，宫颈切缘的病理观察可以帮助临床医师了解术后患者宫颈情况，便于临床追踪与再次手术治疗。因此，本研究回顾性分析宫颈LEEP刀锥切术后切缘情况与再次手术患者病理情况的关系，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2009年6月至2016年6月我院收治的75例宫颈LEEP刀锥切术后再次手术患者资料并开展回顾性分析。患者锥切术前病理检查证实为宫颈上皮内瘤变(CIN)Ⅱ级、CIN Ⅲ级或鳞状上皮原位癌，并排除腺癌的可能。75例均已婚，4例无生产史，71例有生产史；发病年龄27～72岁，平均(42.63±4.56)岁，中位年龄43岁。锥切术后再次手术的时间间隔均未超过12个月，期间患者有规律性回诊及随访资料，其中32例接受全子宫切除术，43例接受再次锥切术，所有手术均在患者知情同意下进行。

1.2 方法

1.2.1宫颈LEEP刀锥切术

于月经干净后3～7 d手术，患者取膀胱截石位，阴道拉钩暴露宫颈，以复方碘溶液涂抹整个宫颈，明确病灶范围，钳夹宫颈部碘不着色区。在子宫颈病灶外0.5 cm处，用手术刀(功率设置为50 W)以垂直方向做一环形切口，逐渐向宫颈深部做锥形切除。注意锥尖朝向宫颈内口，方向不能偏斜，使宫颈管组织完整地呈锥形切下。锥形底宽2～3 cm，锥高2.5 cm左右。注意止血，并用纱布填塞局部，24 h后取出[4]。

1.2.2病理技术及诊断

切下病灶组织泡入10%甲醛固定液中，12 h后送至病理科；固定后组织经过完整取材、梯度乙醇脱水、二甲苯透明、浸蜡、石蜡包埋、切片及苏木精-伊红(hematoxylin eosin，HE)染色后，制成HE片，送病理医师诊断[5]。病变判断标准：CIN Ⅰ级，鳞状细胞核质比增大，染色质增粗，核深染，异形细胞未超过1/3上皮层，伴(或不伴)挖空样变化；CIN Ⅱ级，异形细胞介于1/3～2/3上皮层，伴(或不伴)挖空样变化；CIN Ⅲ级，异形细胞超过2/3上皮层，伴(或不伴)挖空样变化[6]；鳞状上皮原位癌，全层鳞状细胞癌变，核大小不一，差异大，核质比增大，核深染，癌变细胞未突破基底膜；微浸润鳞癌，全层鳞状上皮癌变，并见癌细胞突破基底膜，表浅浸润基底膜下间质，浸润宽度<7 mm，深度<5 mm。切缘阴性指宫颈底部切缘及宫颈两侧切缘未见上皮内瘤变；切缘阳性指宫颈底部切缘及(或)宫颈侧切缘组织内可见上皮内瘤变；切缘不能评估指由于电刀烧灼，组织变形，HE下不能判断切缘是否有病变残留。

1.2.3全子宫切除术

在气管插管全身麻醉下行腹腔镜子宫全切除术，于脐窝、左下腹、右下腹做手术切口后CO2气腹压力设置为13 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；Trocar穿刺点如上进腹。双极电凝切双侧圆韧带、双侧骨盆漏斗韧带及输卵管系膜，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱达宫颈外口，打开阔韧带后叶。双极电凝切双侧子宫动静脉、双侧骶韧带及主韧带，沿宫颈外口环切阴道壁，经阴道取出子宫，腹腔镜下1-0可吸收线连续缝合阴道壁，查无出血；连续缝合前后腹膜，包埋残端，冲洗盆腹腔，留置引流管[7]。切除的全子宫送病理检查，方法同前述。

1.3 临床评价

统计75例宫颈锥切术后切缘情况与再次手术患者的术后病理检查结果，共有两种改变：A术后存在病变(A1两次病理相同，为病变一致；A2两次病理不同，后者病变较前者升高，为病变升级；A3后者病变降低，为病变降级)；B术后无病变残留，为不存在病变。

1.4 统计学处理

采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

75例宫颈LEEP刀锥切术后，病理诊断CIN Ⅱ级13例，CIN Ⅲ级51例，原位癌8例，微浸润鳞癌3例；切缘阴性26例，切缘阳性30例，切缘不能评估19例。锥切术后再次手术患者中有32例接受全子宫切除术，43例接受再次锥切术。患者行再次手术后的病理检查结果发现：切缘阴性中30.77%患者不存在病变，69.23%患者存在病变；切缘阳性中10.00%患者不存在病变，90.00%患者存在病变；切缘不能评估中26.32%患者不存在病变，73.68%患者存在病变。切缘阳性患者病变残留率最高，其次为切缘不能评估患者，切缘阴性患者最低。且切缘阳性患者病变残留率高于切缘阴性患者，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 75例宫颈锥切术后切缘情况与再次手术患者的术后病理检查结果统计[例(%)]

注：与切缘阴性比较，aP<0.05

3 讨论

宫颈鳞状上皮内瘤变属宫颈癌癌前病变，分为低级别鳞状上皮内瘤变(LSIL)和高级别鳞状上皮内瘤变(HSIL)，而HSIL又分为CIN Ⅱ级、CIN Ⅲ级及原位癌变。CIN Ⅰ级属LSIL，一般以随访观察为主；而HSIL与宫颈鳞癌的发生、发展密切相关，需早期发现，早期治疗[6-8]。

目前临床上对宫颈高级别瘤变及宫颈原位癌患者开展宫颈锥切术治疗，而锥切后切缘情况关乎患者的追踪及治疗。本研究结果显示，患者宫颈LEEP刀锥切术后，对切缘情况分组分析发现：(1)与切缘阳性及切缘不能评估患者类似，切缘阴性也存在病变残留的可能，且所占比例较高，原因可能是瘤变累及腺体，并在腺体区域呈跳跃式生长，即便切缘上没有瘤变的细胞，但在宫颈管深处或者在宫颈的底部腺体区还有残留病变的可能；此外，还与患者的年龄及是否妊娠相关，年龄接近绝经期及妊娠相关的患者雌激素水平低，宫颈转化区向宫颈管内移行，位置较深，不易切除而使病变残留[9]。(2)切缘阳性，再次手术后未找到残留病变，可能是由于切缘病变处恰好被电刀完整切除，虽然在切缘上可见病变，但实际病变已被电刀烧灼消除了，因此在再次手术切除的检体中可以找不到病变；也有可能是由于患者再次手术后的病理取材并不到位，出现残存病变遗漏情况，虽然这样的概率较小，但仍提醒病理医师需考虑取材减少致病变假阴性的可能。(3)切缘阳性较切缘阴性及切缘不能评估患者病变残留率高，且病变一致较多，即HSIL患者切缘阳性，再次切除术后还是HSIL，因此，宫颈锥切术后HSIL患者切缘阳性者需密切随访，必要时补充手术治疗[10-11]。(4)不少患者接受再次手术后仍然存在病变，因此术前应充分了解患者情况，如患者年龄是否接近绝经期，是否在产后或怀孕状态，锥切时注意病变位置及时调整切除范围。平时多积累关于碘溶液处理后宫颈病变显示的肉眼观察经验，可以提高病变切除的概率，防止病变残留。(5)本研究还发现有再次手术后病变升级成为宫颈鳞癌的患者，其全部存在于切缘阳性，且切缘为HSIL的患者，因此切缘为HSIL是随访人群中的重中之重，定期细胞学及人乳头瘤病毒(HPV)检测利于病变及时发现及治疗。(6)手术后病变降级则是由于HSIL患者往往还同时合并LSIL，因此，两次术后病理不一致也可能存在。

综上所述，宫颈LEEP刀锥切术后无论切缘情况如何，均有病变残留的可能，不能因为其切缘阴性而放松对患者的随访观察。若切缘阳性，常预示着剩余宫颈组织中有残存病灶的可能性大，需对患者密切追踪，必要时可补充手术治疗。宫颈锥切术的切缘情况对患者预后评估非常重要，也是患者术后是否需要接受再处理的指征之一[4-5]，若患者比较年轻，存在生育要求，或是存在保留子宫的需求，则可予以重复性宫颈锥切术[12]；若患者年龄较大，不存在生育要求，则可予以全子宫切除术[7]。