磁共振相位对比技术诊断胡桃夹综合征的临床应用价值研究

林 华,刘 颖,夏黎明（通讯作者）,李 茜

（1广西壮族自治区人民医院放射科 广西 南宁 530021）（2华中科技大学同济医学院附属同济医院放射科 湖北 武汉 430030）

引言

胡桃夹综合征（nutcracker syndrome，NCS）的临床表现多样， 常见的有血尿和体位性蛋白尿、腰痛、盆腔痛、性腺静脉曲张（精索静脉曲张、卵巢静脉综合征），还可少见的症状如贫血、胃肠道症状、甚至是肾静脉血栓。由于其症状多且缺乏特异性，易漏诊、误诊。本文通过回顾性分析测量8例胡桃夹综合征患者左肾静脉狭窄前后一些数据的比值，系统分析MR相位对比技术对胡桃夹综合征的临床诊断价值。

1 材料与方法

1.1 临床资料

搜集2011年3月至2018年1月华中科技大学附属同济医院及广西壮族自治区人民医院临床诊断的8例胡桃夹综合征患者的资料。3例为男性，5例为女性，年龄11～57岁，中位年龄28岁。临床症状为血尿和/或直立性蛋白尿，并排除其他引起血尿、蛋白尿的疾病。排除其他可引起左肾静脉压力改变的疾病。

1.2 检查设备及方法

8例患者均行磁共振相位对比序列扫描，其中3例行CT平扫及增强检查。CT检查方法：使用西门子 64层螺旋CT机，扫描范围为上腹部，一次性屏气完成扫描。扫描参数：层厚1mm，层间距，管电压120kV，管电流为200mAs，准直宽度64×0.6mm，螺距0.9，再自外周静脉留置针管注射造影剂行增强扫描。使用GE公司HDXt1.5T及西门子公司的Avanto 1.5T磁共振，在冠状位定位图找到肾门水平，再于肾门水平行FIESTA薄扫，找到左肾静脉，分别在肠系膜上动脉与主动脉间或主动脉与脊柱之间的左肾静脉狭窄处、左肾静脉中间部或者肾门部垂直左肾静脉行PC cine MRI扫描（如图2）。PC cine MRI：TE3.4ms，TR 6.5ms，激励次数1，层厚5mm，矩阵128×224，1个心动周期设置30个时相，速度编码值设置为在不出现相位混淆的情况下接近其真实速度，根据具体情况设定、反复调试。

1.3 图像后处理

使用心血管软件中的flow软件分析感兴趣区的血流参数。点击位重聚图像，选择目标ROI，单击执行对每个心动周期的所有相位自动分割，就可以得到流量计流速表格，提供血管的流量计流速信息。

1.4 分析方法

左肾静脉狭窄处与左肾静脉中部或肾门部的直径、面积比值，狭窄前后最大速度比值。

2 结果

左肾静脉狭窄处与左肾静脉中部或肾门部的直径及面积比值：左肾静脉肾门部/左肾静脉狭窄处（夹角处）横径比值为5.30±1.32；左肾静脉肾门部/左肾静脉夹角处的面积比值为4.32±1.16。左肾静脉夹角处/左肾静脉肾门部血流最大速度比为5.52±1.18。

3 讨论

胡桃夹综合征按解剖可分为三型，即前、后胡桃夹综合征、前胡桃夹并后胡桃夹综合征。前者最常见，指左肾静脉走行在夹角小的肠系膜上动脉和腹主动脉之间受压。后胡桃夹综合征较少见，指左肾静脉走行于脊柱于腹主动之间的受压迫。前胡桃夹并后胡桃夹十分罕见，即肾静脉有两支，一分支走行在腹主动脉和肠系膜上动脉夹角间受压可能，或另一分支走行在腹主动脉与脊柱间受挤压导致左肾静脉回流受阻（如图1），三者均可导致左侧泌尿生殖腺静脉压力增高从而出现一系相关临床症状。而胡桃夹综合征与胡桃夹现象二者不同，若只有左肾静脉扩张而无相应临床表现者为胡桃夹现象，被认为是正常变异[1]。

目前诊断血管造影诊断NCS的金标准[2]。它测量左肾静脉狭窄前、后的压力差，当狭窄前后的压力差≥3mmHg的情况下诊断考虑NCS[3]，但血管造影术有创伤有辐射，不适宜患者治疗后定期复查。

超声是目前首选方法，因为超声简便、无创、可重复性强的，它能提供很多左肾静脉的血流信息，但它同时也存在很多客观和主观的影响因素。

CT在诊断胡桃夹综合征中发挥一定的作用[4]，可以得到如下数据：左肾静脉狭窄前后内径与面积比，肠系膜上动脉和主动脉鸟嘴征及夹角的度数等，但它不能提供血流动力学数据，Said等[5]提出胡桃夹综合征的CT征象包括鸟嘴征、左肾静脉内径比值≥4.9，肠系膜上动脉和腹主动脉夹角＜41°，左肾门附近侧支循环建立。也有学者认为肠系膜上动脉和腹主动脉夹角诊断意义有限[6]。由于直径或面积比、夹角受多种因素影响，不能确诊胡桃夹综合征，比较可靠是狭窄前后最大速度比值≥4，或者压差大于等于3mmHG（正常人≤1mmHG）。CT检查还具有辐射暴露和造影剂过敏风险。

磁共振相位对比检查不仅仅可以提供血流动力学参数（如图3），还可以测量左肾静脉的经线和面积、距离与夹角，功能与CT相似。且它不受肠气、呼吸运动、血管搏动、操作者主观因素等的影响，并且无创、无辐射。故磁共振相位对比技术可以为胡桃夹综合症的诊断提供丰富、有效的信息，在这方面有广泛的应用前景。

图1

图2

图3