PBL与LBL教学法在病理生理学教学中学习效果的Meta分析

王晶宇 ，卢婷婷 ，侯丽娟 ，候雪晶 ，王 涛 ，郝向荣 ，康随芳 ，马 圆 ，刘雅莉 ，3*

（1．兰州大学基础医学院，甘肃 兰州 730030；2．兰州大学第一临床医学院，甘肃 兰州 730030；3．首都医科大学附属北京儿童医院，北京 100045）

病理生理学是一门研究疾病发生、发展、转归规律和机制的科学，是联系基础医学和临床医学的桥梁学科，在医学教育中有着非常重要的承前启后作用。病理生理学理论性强、内容抽象，学生深感难以理解及记忆。如何使学生学好病理生理学课程，为后期临床教学打下坚实的基础；如何激发学生学习兴趣，提高教学质量，都是我们面临的重要问题。因此，探索适合病理生理学特点的教学方法成为当务之急。

以问题为基础的学习法PBL（Problem-Based Learning）是由美国的神经病学教授Barrows于1969年在加拿大麦克玛斯特大学首创的一种教学模式，现已被全世界的许多医学院校所采纳[1-2]。该模式以提出的问题为中心，以学生为主要对象，在教师的指导下，调动学生主动学习知识的积极性，激发学生的创新与思考能力，最后解决临床问题。传统教学方法（Lecture-Based Learning，LBL）是以教师为中心，以课堂讲授为主，强调理论学习的深度和系统性[3]。本研究旨在对PBL与LBL两种教学模式在病理生理学中的教学效果进行Meta分析，以期为病理生理学教学改革提供参考。

1 资料与方法

1.1 纳入标准

1.1.1 研究对象 选取医学院校开设病理生理学的临床医学或护理学等专业的学生或临床医师为研究对象。

1.1.2 干预措施 PBL、CPBL或PBL+LBL教学法。

1.1.3 对照措施 LBL教学法。

1.1.4 结局指标 病理生理学成绩及PBL教学效果（以问卷调查形式评价，内容包括：提高学习兴趣、增强口头表达能力、提高自学能力、提高分析问题能力、提高学习效率、提高实验操作能力、培养临床思维）。

1.1.5 研究类型 随机对照试验（RCT）或群随机对照试验。

1.2 排除标准

（1）开设课程不是病理生理学课程；（2）重复发表的文献；（3）干预组和对照组均采用了PBL模式；（4）未设立对照组的文献。

1.3 文献检索

计算机检索相关中英文数据库：中国生物医学文献数据库（Chinese Biology Medicine，CBM）、中国期刊全文数据库（China Journal Full-text Database，CJFD）、中文科技期刊数据库（Chinese Scientific Journals Database，CSJD）、万方数据库、PubMed、EmBase以及Cochrane临床对照试验中心注册库（CENTRAL）。主要检索词中文为：基于问题的学习，以问题为中心，病理生理学；英文检索词为：Problem-Based Learning或PBL，morbid physiology，pathologic physiology，pathophysiology，physiopathology。检索时限截止到2017年12月。补充检索相关研究的纳入文献，查找WHO临床试验注册平台（International Clinical Trials Registry Platform，ICTRP）等。

1.4 文献筛选

由至少两名研究者根据纳入与排除标准独立进行文献筛选、资料提取，并交叉核对，如果有分歧，则通过讨论或由第三位研究者决定。

1.5 资料提取

设计统一的资料提取表，对符合纳入标准的研究，由两名研究员分别提取资料，包括基本信息：作者、发表年份、样本量、研究设计方案、研究人群、干预措施、对比措施、结局指标等；方法学信息：群随机分组方法明确吗？群随机分层了吗？提供分组间不平衡的依据了吗？在随机分配后有多少群失访？研究对象是在随机分配前确定的吗？选择是否有偏倚？风险偏倚的依据有吗？

1.6 方法学质量评价

对纳入的研究进行方法学质量评价，参考Puffer S等[4]总结的群随机对照试验的7个偏倚风险来源，对纳入研究进行方法学质量/偏倚风险评估，评估条目包括；（1）群随机分组方法明确吗？纳入研究群随机分组方法正确为“是”，未进行随机分组或方法不正确为“否”，无法判断是否满足质量评价标准为“不清楚”。（2）群随机分层了吗？群随机进行分层且方法正确为“是”，未进行分层或方法不正确为“否”，无法判断是否满足质量评价标准为“不清楚”。（3）提供分组间不平衡的依据了吗？有组间不平衡的依据为“是”，无组间不平衡的依据为“否”。（4）在随机分配后有多少群失访？有群失访为“是”，无群失访为“否”。（5）研究对象是在随机分配前确定的吗？随机分配前确定为“是”，随机分配前不确定为“否”。（6）选择是否有偏倚？随机分配前研究对象确定存在选择性偏倚为“是”，随机分配前研究对象不确定存在选择性偏倚为“否”，无法判断是否满足质量评价标准为“不清楚”。（7）风险偏倚的依据有吗？有依据为“是”，无依据为“否”，无法判断是否满足质量评价标准为“不清楚”。

1.7 统计学分析

采用Cochrane国际协作网提供的Review manager 5．2软件进行数据分析，计数资料用RR值，连续变量采用MD或SMD，两者均以95%可信区间（Confidence Intervals，CI）表示。依据不同对比措施进行亚组分析，分析研究结果间的统计学异质性，如果异质性大，采用随机效应模型（Random Effects Model）并进行合并分析；异质性小则选用固定效应模型（Fixed Effects Model）合并效应量。如研究数大于9个，以漏斗图分析可能存在的发表偏倚，本文纳入研究数少，故未做发表偏倚检测。

2 结果

2.1 检索结果

文献初检共获得713篇文献，其中中文文献554篇，英文文献159篇。英文剔除重复文献69篇，阅读题目和摘要排除79篇，纳入11篇，阅读全文后纳入0篇。中文剔除重复文献356篇，阅读题目和摘要排除170篇，纳入28篇，阅读全文最终选择符合纳入标准的6篇文献，均为群随机对照试验，文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程

2.2 纳入研究基本特征

共纳入6篇文献[5-10]，12个群组，授课对象为护理学和临床医学专业开展病理生理学课的学生，干预措施为PBL、CPBL、PBL+LBL，对照措施为LBL，结局指标分为病理生理学成绩和对PBL教学效果的评价（问卷调查）两部分，见表1。

2.3 文献质量评价

表1 纳入研究基本特征

共纳入6篇文献，均为群随机对照试验，6篇文献均未说明群随机分组的具体方法，判断为“不清楚”；有5篇文献未进行群随机分层，判断为“否”，1篇文献进行群随机分层，判断为“是”；6篇文献均无组间不平衡的依据，判断为“否”；6篇文献均无群失访，判断为“否”；有5篇文献在随机分配前研究对象已确定，判断为“是”，1篇文献随机分配前研究对象不确定，判断为“否”；有5篇文献随机分配前研究对象确定存在选择性偏倚，判断为“是”，1篇文献随机分配前研究对象不确定存在选择性偏倚，判断为“否”；6篇文献均未报告风险偏倚的依据，判断为“否”。文献质量评价见表2。

2.4 统计分析结果

2.4.1 病理生理学成绩 5篇研究报告了病理生理学成绩，共纳入10个群组，样本量为1 595例，其中干预组934例，对照组661例。2篇研究干预措施为PBL，1篇研究干预措施为CPBL，2篇研究干预措施为PBL+LBL，其中4篇研究报告了各组病理生理学成绩的均数和标准差，另一篇研究的成绩为偏态分布，报告了两组病理生理学成绩的中位数和四分位数。I2=82%，研究间统计学异质性大，选用随机效应模型。分析结果显示，干预组病理生理学成绩优于对照组[MD=5．86，95%CI（3．16～8．56），P＜0．000 1] ，差异有统计学意义，结果见图 2。

2.4.2 对PBL教学效果的评价 用问卷调查评估PBL的教学效果，有2个文献报告了学生对PBL教学效果的评价，均为PBL与LBL比较，共4个群组，1 130例。研究间的统计学异质性小，采用固定效应模型，观察指标如下：提高学习兴趣[RR=1．16，95%CI（1．10～1．21），P＜0．000 01] ，增强口头表达能力[RR=1．04，95%CI（1．00～1．09），P=0．04] ，提高自学能力[RR=1．19，95%CI（1．13～1．25），P＜0．000 01] ，提高分析问题能力[RR=1．12，95%CI（1．07～1．17），P＜0．000 01] ，提高学习效率 [RR=2．26，95%CI（1．76～2．90），P＜0．000 01] ，提高实验操作能力[RR=1．88，95%CI（1．50～2．35），P＜0．000 01] ，培养临床思维 [RR=8．50，95%CI（4．38～16．51），P＜0．000 01] 。结果显示，干预组与对照组比较，7项指标差异均有统计学意义，提示学生认为PBL教学法的教学效果优于LBL教学法，见表3。

表2 文献质量评价

图2 病理生理学成绩

表3 两组学生对PBL教学效果的评价

3 讨论

3.1 PBL教学法对学生学习效果的影响

本研究最终确定符合纳入标准的6篇文献，均为群随机对照试验。研究结果显示，病理生理学中实行PBL教学模式与单纯LBL教学方式相比，突出了学生在教学中的主体地位，可调动学生的学习兴趣，发挥学生的主动性，提高学生的自学能力，增强学生提出问题、分析问题、查找相关信息并自主解决问题的能力，加深对知识点的理解，培养其临床思维，进而提高学习效率和理论课成绩。学生能独立思考，有创新意识，具有终生学习的能力。同时PBL+LBL组的病理生理学理论成绩也优于单纯LBL组。不过，PBL教学法的实施对教师提出了新的考验——如何选取和分析相应的案例、如何把握课堂的教学节奏、如何引导学生并充分利用讨论的时间、如何评判讨论的结果并做出合理的总结。此外，学生在获取、掌握知识的过程中要耗费较多的时间和精力，对学生具有充裕的自由支配时间也有一定的要求，不过可以做到教学相长，进一步促进教学质量的提高。

3.2 本系统评价的局限性

本研究存在以下的局限性：（1）研究中纳入的大部分群随机对照试验未描述具体随机方法和分配隐藏，无法准确判断选择性偏倚风险；（2）不同的学校所采集的PBL教学资料不尽相同，缺乏系统、规范的评价体系，测量教学效果指标的方法具有差异，导致各研究间存在异质性。（3）研究地点均在中国，未查询到相关国外研究。

3.3 启示

该研究初步提示单独或联合应用PBL教学模式能够提高学生的理论成绩，改善教学效果，因此，本研究为PBL教学法的进一步推广提供了一定的支撑。但由于纳入研究方法学质量所限，该结果有待于高质量研究进一步验证。本研究结果为今后的病理生理学教学改革发展提供了参考依据，期待进一步探索、建立一套用于教学一线的既提高教学质量又体现学科特点的PBL教学法。