我院中药饮片处方专项点评及合理用药分析※

孙彦超,孟 菲,李峥嵘,胡园园

(1.河南省驻马店市中医院,河南 驻马店463000;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

处方是指由注册的执业医师和执业助理医师在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书[1]。中药饮片处方作为处方的一种形式,同样具有法律、技术、经济责任,而中药饮片处方专项点评是医院中药临床药学服务实践活动中不可或缺的重要环节。笔者医院是一所地市级三级甲等中医医院,中药饮片在我院门急诊、住院使用比例较大,中药饮片不合理用药情况也时常发生,因此开展中药饮片处方专项点评对促进我院中药饮片处方合理用药有重大意义。笔者对2017年5月到2018年5月开具的中药饮片处方进行专项点评,进行合理用药回顾性分析,现将点评结果及合理用药分析总结如下,以期探讨规范医院医师中药饮片用药行为、提高饮片处方质量,促进中药饮片合理用药。

1 临床资料

按照国家、省级中医药管理部门的要求,建立中药饮片处方专项点评,根据门急诊中药饮片处方的抽查率不少于中药饮片处方量的0.5%,每月点评处方绝对数不少于100张,不足100张的全部点评;病房(区)中药饮片处方抽查率(按出院病历数计)不少于5%,且每月点评出院病历绝对数应不少于30份,不足30份的全部点评[2]。每月通过计算机信息辅助随机抽取门急诊中药饮片处方100张,住院中药饮片处方(按出院病历数计)30份。总结2017年5月到2018年5月每月中药饮片处方点评结果,依据《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》[3]《中药处方点评》[4],针对缺少中医证型、饮片炮制品选择不适宜、中药饮片与中含毒性中药超量使用、成药西药联合用药不当、用法用量不适宜等方面进行用药合理性分析。

2 评价结果

利用计算机信息辅助共随机抽取中药饮片处方(含门急诊中药饮片处方、住院中药饮片处方,按出院病历数计)1 560张,其中不合理处方98张,占所抽查处方的6.28%,不合理处方中,门急诊中药饮片处方74张,住院中药饮片处方24张。不合理中药饮片处方不合理分类详见表1、表2。

表1 门急诊中药饮片处方不合理处方类型

表2 住院中药饮片处方不合理处方类型

3 分析与讨论

3.1 中药饮片不合理处方主要表现为不规范处方、用药不适宜处方 从表1可以看出,门急诊中药饮片不合理处方主要表现为不规范处方(未写煎服方法或书写不全、不规范,饮片调剂、煎煮等特殊要求的药物未标注,未写临床诊断及中医证型或书写不全)、用药不适宜(炮制品选择不恰当,含毒性中药饮片超剂量未注明原因或未再次签字,理法方药不一致);从表2看出住院中药饮片不合理处方主要表现为不规范处方(煎服方法或书写不全、不规范,饮片调剂、煎煮等特殊要求的药物未标注)、用药不适宜(炮制品选择不恰当,含毒性中药饮片剂量不适当、未注明原因或未再次签字,处方存在相对禁忌未注明原因或未再次签字,联合用药不恰当等)。由于我院高年资的中医师、新入职的年轻中医师,对中药饮片合理用药方面的法规、指导原则了解较少,接受中药合理用药规范化培训的机会较少,处方书写严格按照《处方管理办法》《中药处方格式及书写规范》等要求进行规范开具,以致中药饮片处方的开具存在诸多不合理用药问题,不合理处方很可能直接影响药师对处方审核和对患者用药安全、有效、合理的指导。

3.2 饮片炮制品选择不当 从饮片处方专项点评结果来看,临床中医师对具有不同炮制品的饮片功效区别认知、了解较少,在遣方用药时常出现饮片炮制品选择与中医证型不符的情况。有文献指出,饮片炮制符合提高临床疗效,满足辨证论治、灵活用药的要求,是中医用药的特色和优势[5]。如41岁患者中医诊断为胎漏(肾虚证),处方用药：阿胶15 g(烊化),杜仲15 g,3剂,每日1剂,水煎取汁400 mL,分两次,早晚饭后温服。杜仲临床常用有杜仲、盐杜仲两种。生杜仲较少应用,一般仅用于浸酒;杜仲盐制后,引药入肾,直达下焦,温而不燥,增强了补肝肾、强筋骨、安胎之效,可用于肾虚妊娠漏血、胎动不安等[6]。因此该方中杜仲应选盐杜仲为佳。再如21岁患者不孕病(肝郁肾虚证),处方用药：北柴胡12 g,炒蒺藜15 g,炮山甲10 g,菝葜25 g,大血藤25 g,醋香附15 g,陈皮12 g,姜半夏10 g,炒鸡内金15 g,海风藤10 g,天花粉15 g,石见穿15 g,路路通20 g,皂角刺15 g,麸炒白术20 g,泽兰15 g,7剂,每日1剂,水煎取汁600 mL,分两次,早晚饭后温服。北柴胡临床常用的有北柴胡、醋北柴胡两种。柴胡生品升散作用较强,偏于疏散退热,多用治感冒发热,寒热往来;醋柴胡升散之性较为缓和,增强疏肝解郁止痛的作用,多用于肝郁气滞的胸胁胀痛,腹痛,月经不调。方中使用北柴胡不合适,选用醋北柴胡较佳。

3.3 含毒性中药饮片剂量使用不当 专项点评结果显示,不合理门急诊含毒性中药饮片处方13张,占门急诊不合理饮片处方的17.57%;住院中药饮片5张,占住院中药饮片不合理处方的20.83%。个别处方使用含毒性中药饮片的使用量甚至超过了药典用量的3～4倍,如烫水蛭每剂12 g,全蝎每剂12 g,仙茅每剂15 g,制附片每剂15 g,黑顺片每剂45 g。有文献报道,息风止痉类饮片中的有毒药物如全蝎、蜈蚣应严格控制用量,老年人及婴幼儿不宜大剂量服用[7]。因此,医师在遣方用药时,除了要考虑患者病情的严重性,还要考虑饮片的毒性、不良反应,剂量一味加大是否真的符合患者病情发展所需,中药临床药师建议中医师在没有确切用药证据的情况下还是应遵照药典规定在安全剂量范围内使用。

3.4 饮片处方存在相对禁忌 点评中还发现门急诊妊娠期住院患者由于贫血使用四物汤加减方,方中有当归9 g,川芎6 g,属于孕妇慎用的药物,与开方医师沟通、交流后得知方中有大剂量的补气药、补血如党参片40 g,白芍30 g,酌加少量行气活血药当归、川芎,以助血行,补而不滞,基本上对妊娠期无明显影响。笔者仍感疑惑,虽说慎用的药物医师可以根据病情需要,斟酌使用,但出于用药安全的考虑,仍建议临床医师对孕妇使用妊娠慎用药时,应加强随访和监护,一旦出现用药问题,能及时发现,及时处理。

3.5 中药饮片与中成药、西药联合用药不当 点评结果显示,住院患者除使用中药饮片外,还经常联合使用其他中成药、西药,这在心内科、脑病科比较普遍,但药物联用药可能存在潜在的不良反应。如饮片与中成药之间存在成分重复,剂量叠加;甚至与西药存在不良相互作用的。如65岁的冠心病、胸痹(气滞血瘀)患者同时使用冠心宁注射液(成分为丹参、川芎)、复方丹参滴丸(成分为丹参、三七、冰片)与中药汤剂(含有丹参15 g),存在丹参成分重复、剂量叠加,活血作用增强,出血性风险可能增加。此外,如脑病科脑心通胶囊(含有全蝎、水蛭)和中药汤剂(含有全蝎15 g,烫水蛭8 g),由于全蝎有毒、水蛭小毒,联合应用活血作用增强,同时出血的不良反应也增加;心内科房颤患者使用西药华法林抗凝的同时,还用有中药饮片如丹参15 g,当归12 g,丹参具有抗血小板聚集作用,当归含有许多香豆素衍生物和活性成分,具有抗凝和抗心律失常作用,丹参、当归与华法林或具协同作用[8],合用时可能增强华法林抗凝的作用,使患者出血风险增加。因此,中药用药过程中需要严密监护患者用药不良反应。

4 小结

通过中药临床药师对我院门急诊、住院中药饮片处方实施回顾性专项点评、分析,结果发现我院临床医师在中药饮片合理用药方面仍存在饮片炮制品选择不适宜、联合用药不当、重复用药、含毒性中药超量使用等问题。由于临床医师在患者治疗过程中重点关注的是疾病诊断、用药的疗效,而对中药汤剂与中成药、中药汤药与西药之间的不良相互作用关注较少,若门诊中药调剂药师处方审核能力不足,患者用药安全就可能存在一定的风险。这就需要门诊中药调剂药师加强处方审核、中药临床药师加强饮片处方专项点评,及时发现不合理用药问题,同时予以干预,与临床医师进行有效的沟通交流,促进中药合理用药;除此之外,还需要中药临床药师深入开展中药临床药学查房,参与患者临床药物治疗实践;面对特殊人群、重点患者开展中药疗效与安全性监护;开展中药用药咨询和合理用药会诊,中药合理用药宣教、培训等中药临床药学工作,从而促进中药饮片合理用药,减少中药饮片不良反应/不良事件的发生。