皮瓣整形修复小儿手烧伤后瘢痕挛缩畸形的功能恢复情况及疗效研究

2019-05-15郭慧芳

中国美容医学 2019年5期

[摘要]目的：探討小儿手烧伤后瘢痕挛缩畸形采用皮瓣整形修复的功能恢复及效果。方法：选择2014年1月-2017年1月笔者医院收治的60例手部烧伤后瘢痕挛缩患儿作为研究对象，采用随机数表法随机分为观察组（30例）和对照组（30例）。对照组给予常规瘢痕切除结合组织松解术进行修复，观察组在对照组基础上采取皮瓣整形修复措施，两组患儿术后均进行早期功能锻炼并随访6～12个月。采用温哥华瘢痕评定量表评价两组患儿治疗前后瘢痕修复效果，手指总活动度评价术后指关节功能恢复情况，比较两组患儿治疗效果、外观满意度及并发症发生情况。结果：术后6个月，观察组瘢痕修复评分（6.9±2.2）分明显优于于对照组（8.9±1.6）分，差异有统计学意义（P<0.05）。术后12个月，观察组关节功能恢复优良率、手术治疗有效率、患儿及家属外观满意度均明显高于对照组[93.3%（28/30）、96.7%（29/30）、93.33%（28/30）vs 60.0%（18/30）、80.0%（24/30）、66.67%（20/30）]，差异均有统计学意义（P<0.05）。观察组并发症发生率为6.7%（2/30）明显优于对照组的36.7%（11/30），差异有统计学意义（χ2=7.9542，P<0.05）。结论：皮瓣整形修复措施对小儿手烧伤后瘢痕挛缩畸形能有效修复瘢痕组织，改善挛缩畸形，关节功能恢复效果显著且不良反应少，值得在临床广泛推广。

[关键词]皮瓣整形修复;小儿手烧伤;瘢痕;挛缩畸形;关节功能

[中图分类号]R622 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2019）05-0107-03

Functional Recovery and Effect of Plastic Repair of Scar Contracture Deformity Skin Flaps in Children with Hand Burns

GUO Hui-fang

（Department of Pediatrics，Huangshi Central Hospital，Huangshi 435000，Hubei，China）

Abstract： Objective To investigate the functional recovery and effect of skin flap plastic repair for cicatricial contracture deformity after hand burn in children. Methods 60 children with cicatricial contracture after hand burn admitted to our hospital were selected as the research objects from January 2014 to January 2017. Patients were randomly divided into observation group （30 cases） and control group （30 cases） by random number table method. The control group was repaired by traditional scar resection combined with tissue release. On the basis of the control group， the observation group adopted the plastic and repair measures of skin flap. Both groups of children underwent early functional exercise after surgery and were followed up for 6-12 months. The vancouver scar scale was used to evaluate the effect of scar repair before and after treatment in two groups of children， and the total range of motion was used to evaluate the postoperative recovery of finger joint function. The therapeutic effect， appearance satisfaction and complications of the two groups were compared. Results 6 months after operation， the scar repair score of the observation group （6.9±2.2） was significantly better than that of the control group （8.9±1.6）， the difference was statistically significant（P<0.05）. At 12 months after operation， the excellent and good rate of joint function recovery， the effective rate of surgical treatment and the appearance satisfaction of children and their families in the observation group were significantly higher than those in the control group[93.3%（28/30）、96.7%（29/30）、93.33%（28/30）vs 60.0%（18/30）、80.0%（24/30）、66.67%（20/30）]， and the differences were statistically significant（P<0.05）. The incidence of complications in the observation group was 6.7% （2/30） significantly higher than that in the control group [36.7% （11/30）， χ2=7.9542，P<0.05]. Conclusion The application of skin flap plastic repair for scar contracture deformity after hand burn in children can effectively repair scar tissue ， improve contracture deformity and restore joint function. It has the advantages of less adverse reactions and is worthy of clinical promotion.

Key words： skin flap plastic surgery; pediatric hand burn; scar; volkmann; joint function

烧伤是常见的外伤疾病，以高死亡率、高致残率为特点，可对人体面、颈、四肢等重要器官造成伤害，尤其是手烧伤患者，导致患者手部外观和功能活动受到严重影响。小儿由于缺乏安全意识和家长监护人看管不到位，经常在生活中手部误被烧伤，因此小儿手烧伤约占烧伤患者的40%[1]。手部烧伤后，经过早期创面愈合易形成瘢痕，不仅影响美观，还可出现挛缩畸形导致手部各关节活动受限，甚至丧失手功能。手是小儿成长发育的重要器官，手掌皮肤薄，血管表浅，致残率高。因此，对手部烧伤瘢痕挛缩畸形患儿，应积极采取治疗措施，尽可能恢复手部功能，改善预后水平。近年来，随着美容整形手术的发展，皮瓣整形修复被应用于解决瘢痕修复问题，并取得了良好疗效[2]。笔者科室自2014年1月至2017年1月对60例手烧伤瘢痕挛缩畸形患儿采用皮瓣整形修复措施，术后修复效果和关节功能恢复较为满意，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2014年1月-2017年1月笔者医院收治的60例手烧伤瘢痕挛缩畸形患儿为研究对象。纳入标准：①年龄2～14岁;②深Ⅱ～Ⅲ度烧伤创面愈合良好;③瘢痕面积1.0%～2.4%的体表总面积（total body surface area，TBSA）。排除标准：①合并急性呼吸窘迫综合症（acute respiratory distress syndrome，ARDS）、休克、多器官功能衰竭综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）等;②不能耐受手术者。

60例患者按随机数表法随机分为观察组和对照组，各30例。观察组：男18例，女12例;年龄2～10岁，平均（7.0±2.1）岁;右手烧伤16例，左手烧伤17例，其中双手3例;病程3～26个月，平均（6.3±2.2）个月;烧伤原因：火烧伤13例，热液烫伤8例，热蒸汽烫伤5例，热金属4例;烧伤面积（1.9±0.4）% TBSA。对照组：男16例，女14例;年龄2～12岁，平均（7.0±2.5）岁;右手烧伤17例，左手烧伤17例，其中双手4例;病程3～28个月，平均病程（6.3±2.5）个月;烧伤原因：火烧伤13例，热液烫伤9例，热蒸汽烫伤3例，热金属5例;烧伤面积（1.8±0.5）% TBSA。两组性别、年龄、病程、烧伤原因、烧伤面积等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具备可比性。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：给予瘢痕切除结合组织松解术，具体步骤如下：①患儿取平卧位，采用全身麻醉，于术侧上臂扎止血带;②掌侧皮肤瘢痕切除，采用垂直切口切开关节处瘢痕组织，切口不超过手指两侧中线，牵拉手指使其伸直。对瘢痕下方的软组织进行松解，沿垂直切口两端做斜切口，充分减少张力使手指伸直不受限;③背侧皮肤瘢痕切除，手背皮肤应予以彻底切除，对背侧关节囊严重挛缩者采取骨膜下剥离松解术;④手指皮肤瘢痕切除，应行“Z”成形或五瓣成形术，解除指蹼粘连;⑤对于严重畸形者，可行关节成形术结合关节复位术。对骨缺损者，用克氏针做纵向内固定。

创面处置：①瘢痕切除后的创面妥善包扎，并将掌指固定于功能位，指蹼之间用纱布隔开防止术后粘连;②将手腕固定于伸直位并限制活动，避免创面延迟愈合;③创面定期换药，口服抗生素防止感染，物理照射紫外线促进创面愈合。

1.2.2 观察组：在对照组基础上结合皮瓣整形修复。具体步骤：①按上述手术方法，对挛缩瘢痕进行切除，清除多余增生的肉芽组织，充分松解皮下组织，采用腹股沟区皮瓣进行整形修复;②触及患儿同侧腹股沟韧带中点下方2.5cm处股动脉搏动点为皮瓣蒂部的轴点，以轴点至髂前上棘连线为皮瓣轴线，上界不超过5cm，下界不超过10cm，根据受区创面切除适合大小皮瓣;③切开皮瓣深度达腹外斜肌筋膜浅层，分离带有旋髂前血管皮瓣，并缝合形成管状，注意长度应稍长于受区创面，利于旋转、屈曲;④将带蒂血管与受区创面直接缝合，适当加压包扎使其充分接触;⑤小于10cm的供区皮肤直接缝合，大于10cm腹股沟区则进行植皮;⑥术后固定患儿手部，保持髋关节屈曲，避免蒂部扭曲同时减少腹肌张力。术后2周拆线，3周后行断蒂试验判断血供是否良好。

术后处理：①通过沿手部肌肉、肌腱生長方向按摩，20～30min/次，1～2次/d;②患手涂擦药膏（喜辽妥）软化瘢痕，改善皮肤弹性。

术后功能恢复：所有患者均于术后早期行康复锻炼，可采用以下方法：①温水浴疗法：温水浴温度以38℃～40℃为宜，每次时间不超过40min，1次/d，14d为一个疗程;②超声疗法：采用脉冲超声，将脉冲能量调至1～2W/cm2，每次不超过15min，1次/d，14d为一个疗程;③佩戴矫形支具：协助患儿进行手指、掌、腕的主动运动练习，促进手部屈曲、伸直、内收、外展功能恢复;④嘱患儿主动运动，进行等长和等张肌力训练，改善关节活动度。

1.3 观察指标

1.3.1 瘢痕修复标准：根据温哥华瘢痕评定量表[3]，分别于手术前后按压瘢痕2s，从瘢痕色泽、柔软度、血管分布及厚度4个方面观察瘢痕修复情况，最低分0分，最高分15分，分值越高表示瘢痕修复情况越差。

1.3.2 关节功能恢复标准：根据手指总活动度（total active motion， TAM）[4]，测量手部关节TAM并分为4个等级：①优：关节活动符合正常范围;②良：关节TAM在正常活动范围的75%～100%;③可：关节TAM在正常活动范围的50%～75%;④差：关节TAM小于正常活动范围的50%。优良率=（优+良）例数/每组总例数×100%。

1.3.3 疗效判定标准[5]：分为治愈、有效、无效3个等级，包括：①治愈：患儿畸形完全矫正，手部外观、关节功能基本正常，生活能自理;②有效：患儿留有轻度畸形，手部外观、关节功能改善，生活基本能自理;③无效：患儿外形和关节功能未改善，基本生活明显受限。治疗有效率=（治愈+有效）例数/每组总例数×100%。

1.3.4 患儿及家属的外观满意度调查：术后12个月随访调查患儿及家属，对患儿外观改善满意度进行评价，分为非常满意、满意、不满意3个标准，满意度=（非常满意+满意）例数/每组例数×100%。

1.4 统计学分析：应用SPSS 21.0软件包对数据进行统计学分析，计量资料采用（x?±s）表示，两组比较行t检验;计数资料以百分比[例（%）]表示，两组比较采用χ2检验;等级资料选择秩和检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 結果

2.1 两组治疗前后瘢痕修复效果比较：术前两组患儿瘢痕挛缩情况比较，差异无统计学意义（P>0.05）;术后6个月，观察组瘢痕修复评分明显优于于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组术后关节功能比较：术后12个月，观察组关节功能恢复优良率为93.3%明显高于对照组的60.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.3 两组术后疗效比较：术后12个月，观察组手术治疗有效率96.7%明显高于对照组的80.0%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.4 两组患儿及家属的外观满意度比较：术后12个月，观察组患儿及家属外观满意度为93.33%明显高于对照组的66.67%，差异有统计学意义（P<0.05）。见表4。

2.5 两组并发症发生情况：术后，观察组中有1例皮肤感染，1例皮肤发红;对照组有2例皮瓣部分坏死，2例皮肤感染，7例皮肤发红。观察组并发症发生率为6.7%（2/30）明显优于对照组的36.7%（11/30），差异有统计学意义（χ2=7.9542，P<0.05）。

3 讨论

中重度烧伤对小儿伤害较为严重，由于皮肤单薄、组织松软且延展性较差，伤口愈合后往往形成瘢痕挛缩，不仅影响美观，还限制了手部关节活动，严重者可造成关节破坏，生长畸形。小儿与成人相比机体处于发育阶段，手是参与完成抓、握、捏、拉等精细活动的重要器官，因此应格外重视改善烧伤后瘢痕挛缩畸形[6]。若瘢痕挛缩迁延不愈，导致手部血管、神经、肌肉萎缩变形，手术效果变差，因此，早期小儿烧伤后瘢痕挛缩畸形实施整形修复手术，对改善预后意义重大。

单纯的瘢痕切除结合组织松解，虽能解除挛缩状态，但对外观、运动功能恢复较差，且容易发生感染、肌肉坏死等不良反应。皮瓣整形修复能有效改善外观，满足较高的手部运动功能要求。瘢痕挛缩应选择最佳整形修复时间（伤后1～2年），尤其是小儿患者尽早行整形手术可提高修复效果。近年来，有研究报道在创面愈合后2个月即行整形修复手术可较好的改善外形和功能[7]。手部瘢痕整形修复包括手掌侧和手背侧修复治疗方法[8-9]。由于手掌侧承担大部分手部功能运动，治疗上应采取积极措施恢复其功能。手掌侧皮肤在切除瘢痕组织后，进行皮瓣整形修复，一般选择腹股沟区皮肤进行皮瓣移植，即在接触瘢痕挛缩的基础上尽可能恢复患儿手掌功能。手背侧皮肤维持手掌功能位，故在松解皮肤和皮瓣移植后，需用石膏固定手背促进手部功能恢复。

本次研究结果显示，经过皮瓣整形修复后，瘢痕外观和关节运动功能得到明显改善，术后患儿生活能自理。这是由于皮瓣与瘢痕皮肤组织外观相似且内含神经、血管，能最大程度恢复正常手部感觉和运动功能[10]。此外，皮瓣整形修复术后将手部妥善包扎与固定，保证了患儿瘢痕修复良好，为下一步进行康复锻炼奠定基础。患儿早期进行按摩、温水浴、超声波、佩戴矫形支具、压力手套等物理疗法，完成被动、主动锻炼，进一步恢复运动功能[11-12]。

本次研究对患儿随访12个月，结果显示手术治疗效果显著，手部外观功能均恢复良好，且术后皮瓣坏死、皮肤感染等并发症明显改善，安全性较高。这是由于皮瓣将创面封闭，能隔绝外界细菌污染，术后降低局部炎症反应。此外，移植皮瓣能有效降低骨筋膜室压力，修复损伤肌腱、神经、血管，防止发生肌肉坏死。本次选取了腹股沟区皮瓣进行整形修复，由于浅血管血供良好，对于术后恢复运动功能效果优秀[13]。

综上所述，皮瓣整形修复措施对小儿手烧伤后瘢痕挛缩畸形能有效修复瘢痕组织，改善挛缩畸形，关节功能恢复效果显著且不良反应少，值得在临床广泛推广。

[参考文献]

[1]罗宇杰.小儿烧伤后早期进行瘢痕畸形修复治疗的临床研究进展[J].中外医学研究，2015，13（5）：160-162.

[2]宋亮，张建平，赵勇.早期整形修复在烧伤整形外科中的应用疗效观察[J].临床医药文献电子杂志，2018，5（55）：24-25.

[3]张祥运.早期整形手术治疗老年深Ⅱ度烧伤患者创面愈合后瘢痕挛缩畸形和关节功能障碍的临床疗效[J].中国老年学杂志，2017，37（3）：683-684.

[4]曾进，储颖.瘢痕切除联合中厚皮移植整形手术对深Ⅱ度烧伤愈合后瘢痕畸形患者关节功能的影响分析[J].中国美容医学，2018，27（5）：55-58.

[5]田枫.皮瓣修复治疗手及前臂皮肤烧伤瘢痕的疗效观察[J].中国现代药物应用，2015，9（4）：18-19.

[6]王勖成，龚忠诚，林兆全，等.腮腺区良性肿瘤术后并发症发生的相关因素分析[J].中国口腔颌面外科杂志，2017，15（3）：259-263.

[7] 查天建，苏福增，刘小龙，等.202例烧伤后瘢痕治疗的临床体会[J].中华损伤与修复杂志（电子版），2018，13（4）：278-282.

[8]钟子敏.腹股沟皮瓣瘢痕修复对手及前臂皮肤烧伤瘢痕患者治疗分析[J].现代诊断与治疗，2015，26（4）：848-849.

[9]周为军，马涛，余萍，等.瘢痕畸形修复结合早期系统康复训练治疗患儿手部烧伤后瘢痕畸形的临床效果[J].中国美容医学，2018，27（9）：62-65.

[10]王宏伟，戴欣，徐静，等.整形外科技术用于小面积深度烧伤修复中的临床价值分析[J].中国医疗美容，2018，8（5）：29-32.