我国职工医保基金可持续性研究——基于基金平衡影响因素的分析

谢明明

(郑州大学 商学院，河南 郑州 450001)

一、引 言

目前，我国已经建成了覆盖城镇职工和城乡居民的基本医疗保险制度，基本上实现了全民参保，同时随着医疗保障制度的逐步完善，保障水平也在不断提升，基本医疗保险在满足人们的医疗保障需求、促进经济发展等方面发挥越来越重要的作用。我国于1998年全面实施城镇职工基本医疗保险制度改革，参保人数逐步提升，从1998年的1877.6万人增加到2015年的28 893万人，年均复合增长率为17.4%，职工医保基金收入从1998年60.6亿元增加到了2015年的9083.5亿元，年均复合增长率达到了34.3%。从保障水平上来看，住院费用实际报销比例从2005年的58.91%提升到了2015年的72.8%，政策范围内支付比例已经达到了81.9%①，职工医保患者的就医负担有了明显下降。

根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，城镇职工基本医疗保险基金实行社会统筹和个人账户相结合，费用由用人单位和职工双方共同负担，同时规定“退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳基本医疗保险费”，这些政策在早期有利于职工医保制度改革的顺利进行，然而随着就医需求释放、医疗费用增速加快、老龄化程度加深以及“新常态”经济下医保基金筹资能力下降等因素，导致职工医保基金压力持续增加。根据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2015年全国医疗生育保险运行分析报告》，2015年职工医保统筹基金存在支大于收的情况涉及24个省份的143个统筹地区，辽宁省全省2015年当期收不抵支，10个省份的40个统筹地区甚至出现了累计结存赤字，有91个统筹地区的基金累计结余处于不足3个月的“结余不足”状态。同时，各省之间基金可支付月数差异较大，存在发展不平衡的问题，长此以往，城镇职工医保基金的可持续性发展将受到影响。因此，即使在全国范围内我国城镇基本医疗保险基金呈结余状态，但实际多个统筹地区面临着“收不抵支”的风险，随着医疗需求的逐步释放以及医疗费用的不断增长，职工医保基金的可持续性也面临着较大压力。基于以上背景，本文通过建立面板模型实证分析了影响城镇职工医保收支平衡的因素，在此基础上对我国城镇职工医保基金的可持续性进行测算。

二、文献综述

城镇职工医保基金收支平衡受很多复杂因素的影响，比新农合和城镇居民医保更难管控，特别在人口老龄化加剧和医疗费用急剧上涨的压力下，未来其收支平衡趋势也将更加的不稳定。国内学者对医疗保险基金结余影响因素以及收支平衡趋势做了相关研究。

有关医疗保险基金结余影响因素方面，李常印等(2012)分析了影响基金收入和支出的因素，其中影响医保基金收入的因素包括经济发展水平、制度设计、卫生总费用和人口老龄化，影响医保基金支出的因素包括支付标准、支付方式改革、疾病谱、居民健康和保健意识等，并测算出在政策平稳条件下适宜的结余率和基金动态平衡的区间值，基于此提出相关的政策建议。[1]陈燕萍等(2014)以广西职工医保基金的使用情况为例，运用帕累托图分析法分析影响医保基金使用的主要因素，并对各个影响因素进行了具体的分析。[2]徐宁等(2014)分析了我国现行统筹层次的现状以及医疗保险基金统筹层次对基金收支平衡的影响，并借鉴相关风险理论和国际经验对我国如何提高统筹层次提出了建议。[3]

国内一些学者对城镇职工医疗保险基金结余可持续性进行了测算。王晓燕等(2004)假设了城镇职工医疗费用增长率、工资增长率、人口负担比和基金投资率等参数，模拟测算了职工医保基金的收支平衡，通过设置不同的参数，以2000年为基期，2013年可能出现当期基金结余赤字，2019年出现累计结余赤字，只有医疗费用增速下降才可以确保基金安全，延迟退休并不能缓解基金风险。[4]彭俊等(2006)从人口老龄化对医保基金可持续性的影响的角度出发，建立精算模型测算了广东省珠海市职工医疗保险基金的收支平衡状况，预测结果显示，受到人口老龄化因素的影响，职工医保统筹基金将在2020～2025年间入不敷出。[5]何文炯等(2009)基于Z市医疗保险数据，结合寿险精算和非寿险精算方法建立模型，预测结果显示，在现有的医疗保险制度下，Z市2036～2037年职工医保统筹基金结余将出现赤字，延迟退休政策可以推迟医疗保险基金的赤字时间。[6]陈妍(2011)运用非寿险精算、生命表方法模拟测算了天津市职工医疗保险统筹基金的长期收支平衡，研究结果显示，如果执行现有的医疗保险政策，天津市职工医疗保险统筹基金在2008～2037年间不会出现收不抵支，然而，如果考虑老龄化和医疗费用的上升，统筹基金将在2030年出现收不抵支，累计结余将在2037年出现亏空。[7]曾益(2012)构建精算模型对城镇职工医保统筹基金和个人账户累计结余进行预测，研究发现城镇职工医保统筹基金在2026年出现当期收不抵支，2034年出现累计结余赤字。[8]

综上分析，国内学者关于医保基金收支平衡影响因素的研究，主要是从影响基金收入和支出方面着手，本文则考虑从医疗费用指标、经济指标、医疗供给和医疗需求方面进行研究。同时，国内学者对我国医疗保险基金可持续性的模拟测算，基本上都是基于现有的医疗保险制度建立精算模型，测算结果基本一致：即现有的医疗保险制度下医疗保险基金赤字风险较大，而且医疗费用是导致医保基金收不抵支的最重要原因，应该完善筹资和补偿机制来应对可能出现的医保基金赤字风险。

三、城镇职工医保基金结余影响因素实证分析

(一)指标选取

1.被解释变量

本文分析的是城镇职工医保基金结余影响因素，被解释变量即为反映医保基金结余状况的指标，可以选取的变量包括职工医保基金累计可支付月数、职工医保基金累计结余额度、职工医保基金当期结余，以及反映平均水平的职工医保人均累计结余和人均当期结余。本文认为，基金累计可支付月数②最能反映出基金可支付能力，因此本文将“职工医保基金累计可支付月数”作为被解释变量。

2.解释变量

对于解释变量，本文将从医疗费用指标、经济指标、医疗供给和医疗需求等方面考虑，研究各个因素对职工医保基金结余的影响程度。

(1)医疗费用指标

医疗费用是影响医保基金结余状况的重要指标。反映医疗费用状况的指标一般有卫生总费用、人均卫生总费用、次均医疗费用、次均住院医疗费用和次均门诊费用。其中，卫生总费用反映的是整个社会的卫生负担水平；人均卫生总费用反映个人费用负担水平以及健康水平；次均住院医疗费用是参保人员每住院人次的平均医疗费用，用于反映住院病人费用负担水平；次均门诊费用指参保人员每次门诊的平均医疗费用，用于反映门诊病人费用负担水平。

我国职工医疗保险制度规定，统筹基金主要用于补偿参保人员的住院费用和特定病种的门诊费用，而个人账户主要用于支付参保人员的个人门诊费用，个人账户并不会对医保基金结余造成决定性的影响，所以城镇职工次均住院医疗费用可以直接反映医疗费用对医保基金的影响，同时考虑到数据的可得性，本文选用“城镇职工次均住院医疗费用”作为医疗费用指标。

(2)经济指标

经济指标主要考虑反映人们收入状况的指标，包括人均GDP、城镇居民可支配收入、工资水平等指标。其中，人均GDP反映了一个地区的经济发展水平和该地区居民的收入水平，应用最为广泛；城镇居民可支配收入是扣除了各类直接税和社保支出之后，居民实际可以自由支配的收入，最能体现城镇居民的消费偏好，该指标是研究宏观消费的重要指标。本文认为，较之人均GDP，可支配收入更能反映收入变动对卫生支出带来的影响。同时，我国居民收入状况呈现出明显的城乡二元结构，笼统地以人均GDP来表示就难以体现出城乡差异，采用城镇家庭人均可支配收入可以较好地克服这一困难。因此本文选取“城镇居民可支配收入”作为经济指标。

(3)医疗供给与需求指标

为了满足快速增长的医疗服务需求，政府一般从卫生投入、医疗服务机构数量、医疗人员三个层面来增加医疗供给。同时，职工医保统筹基金主要用于支付住院费用，所以本文医疗服务供给指标使用“医院机构数量”；医疗服务需求是指患者愿意且能够支付的医疗服务消费量，患者的医疗需求意识、经济能力水平、实际发生的卫生费用是医疗服务需求的三大要素。本文选取的医疗服务需求指标包括“职工参保人数”和“职工住院率”，人数的增加是推动医疗服务需求上涨的重要因素，职工住院率指在一定时期内，参保职工在定点医疗机构的住院人次占门急诊就诊人次的比例，能够更加精确地衡量职工的医疗服务需求。

解释变量还选取了“在职退休比”，在职退休比是在职职工与退休职工的比例，退休职工的医疗需求一般高于在职职工，所以也可以作为衡量医疗服务需求的一个指标，同时也在一定程度上衡量了职工参保对象的老龄化水平。

(二)模型设定

根据研究目的，需要检验医保基金结余的影响因素，本文采用省级面板数据建立面板模型：

yit=α0i+α1xit+Σkαkxkit+uit

(1)

其中，yit为反映医保基金结余的指标，以“职工医保基金累计可支付月数(czzgpayable)”表示；xit为医疗费用水平指标，以“职工次均住院医疗费用(cify)”表示，这是影响医保基金结余的重要因素；xkit为其他影响医保基金结余的因素集合，包括职工医保住院待遇水平(czzgtreat)、职工参保人数(czzgnum)、城镇居民人均可支配收入(updi)、在职退休比(zztxratio)、医疗机构数量(hosnum)。本文使用的数据为面板数据，经过Hausman检验(见表1)，应该采用随机效应模型。

表1 面板模型选择的Hausman检验

模型具体设定如下：

czzgpayableit=α0i+α1cjfyit+α2czzgtreatit+α3czzgnumit+α4updiit+α5zztxratioit+α6hosnumit+uit

(2)

(三)数据来源及描述性统计

本文的数据来源为历年国家统计局《中国统计年鉴》、国家数据(National Data)和人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《全国医疗生育保险运行分析报告》。根据地理位置和数据可得性等因素，我们选取了2007～2015年14个省(市)③的年度面板数据。变量中包括了一些名义变量：城镇职工次均住院医疗费用和城镇居民可支配收入，我们利用不同的价格指数将其处理。其中，采用医疗保健价格指数对城镇职工次均住院医疗费用进行调整，采用城镇居民消费价格指数对城镇居民可支配收入进行调整。由于统计年鉴的数据是年度环比价格指数，我们在使用医疗保健价格指数等指数时全部将其调整为定基价格指数。

变量描述性统计详见表2。

表2变量描述性统计

变量名称变量含义平均值标准差最小值最大值czzgpayable基金可支付月数16.507.980.2036.90cjfy次均住院医疗费用9348.882901.024852.0018379.00czzgtreat住院待遇水平73.043.0463.0078.00czzgnum职工参保人数1007.41747.81221.503711.80updi城镇可支配收入21360.277807.8210012.3052859.20zztxratio在职退休比2.821.641.588.87hosnum医院数量794.00362.82247.001942.00

(四)实证分析

面板模型的检验结果如表3所示。

表3 城镇职工医保基金结余影响因素实证结果

注：***、**、*分别代表1%、5%、10%的显著性水平；括号内为t值.

从检验结果来看，模型拟合优度达到69.76%，整体拟合效果较好。“职工次均住院医疗费用”在1%的显著水平下对基金可支付月数有负向的影响，这意味着职工次均医疗费用的增长会显著地降低职工医保基金的可支付月数。因此，控制医疗费用的过快增长能够有效地维持基金平衡，增加医保基金的可支付月数。

“住院待遇水平”在10%的显著性水平下对医保基金可支付月数具有负向的影响，说明随着职工医保住院费用支付水平的提升，医保基金的可支付月数会逐步减少。这提醒我们，由于待遇水平的提升具有刚性，一旦上升就不易下降，未来在提升职工医保待遇水平时需要谨慎，防止对医保基金的可持续性造成冲击。

其他变量检验结果：“职工参保人数”在5%的显著性水平下对医保基金可支付月数呈现正向相关的影响。一般来讲，参保职工包含在职职工和退休职工，在职职工缴纳保险费而退休职工不缴纳保险费，职工参保人数对基金的可支付月数可能会呈现不显著的影响，但是需要注意的是，近年来我国在职职工人数呈现快速增长态势，其对医保基金收入的增加作用大于退休人员对医保基金支出的作用，因此呈现了以上正向相关的检验结果；“城镇居民可支配收入”在5%的显著性水平下对医保基金可支付月数有负向的影响，可能的原因是，随着收入水平的提升，人们更加注重健康，导致就医需求的提升，更多地使用了医保基金；“在职退休比”在5%的显著性水平下对医保基金可支付月数有正向的影响，这是因为在职职工一方面需要缴纳医保基金，另一方面发病率相对较低，因此在职职工比例的提升导致了医保基金可支付月数的增加；“医院数量”对医保基金可支付月数具有负向的影响但不具有统计学的意义，这是因为看病就医更多的是个人意愿，医疗机构的增加和个人是否有就医意愿不具有直接相关性，也就不会进一步对医保基金结余状况造成影响。

四、我国城镇职工医保基金发展预测

本部分将对我国城镇职工医保基金的收支状况进行测算，测算时延续现行医保制度，即保持当前单位和职工个人缴费政策，退休人员不缴费，仍实行个人账户政策，医保待遇水平不变、不开展门诊统筹，在整体分析基础上进行敏感性分析，即分析医疗费用增长率、报销比例等不同政策变化对基金运行影响。

(一)测算基础公式

本文对职工医保基金结余状况的测算不考虑个人账户④的收支状况，只考虑统筹基金。测算的基础公式如(3)所示：

ASt=ASt-1+CIt-CEt

(3)

其中，ASt为第t年职工医保统筹基金的累计结余；CIt为第t年职工医保统筹基金收入；CEt为第t年职工医保统筹基金支出。因此，测算主要包括基金收入模块和基金支出模块两部分。

(二)统筹基金收入

职工医保基金收入来源主要包括：征缴收入、财政补贴、利息收入和其他收入。征缴收入主要和城镇职工在职参保人数、缴费基数、单位缴费率和单位缴费划入统筹基金比例相关；财政补贴、利息收入和其他收入合计占职工医保基金的比例较低，我们在测算时把三项合并一起考虑。

因此，收入模块测算的基础公式如(4)所示：

CIt=Lt×Wt×Rt1×Rt2+Ot

(4)

CIt表示t年职工医保统筹基金收入，Lt表示t年职工医保在职参保人数，Wt表示t年在职职工的缴费基数，Rt1表示t年在职职工医保单位缴费率，Rt2表示t年单位缴费划入职工医保统筹基金的比例；Ot表示t年职工医保基金的其他收入。

1.在职职工医保参保人数预测

预测职工医保参保人数需要考虑的因素包括我国城镇人口变化情况和职工医保参保率。根据统计，近年来我国职工医保人口占城镇人口的比例相对稳定，因此本文先预测城镇人口数量，再根据职工医保占城镇人口的比例测算出未来职工医保参保人数。测算公式如(5)所示：

Lt=POPt×CITt×RATt×WRt/(1+WRt)

(5)

Lt为第t年我国职工医保在职参保人数；POPt为第t年我国总人口；CITt为第t年我国城镇化率；RATt为第t年职工医保占城镇人口的比例；WRt为第t年职工医保在职退休比。

第一，我国总人口(POPt)预测。根据联合国《世界人口展望2015》预测，2015～2030年，中国总人口将从137 604.9万人增长到2030年的141 554.5万人，本文假设总人口是线性增长趋势，则年均增长率约为0.19%。即可得到我国2016～2030年历年人口预测值(见表4)。

第二，城镇化率(CITt)预测。根据国家卫计委预测，我国常住人口城镇化率在2030年预计达到70%⑤左右。根据联合国人口司对我国未来城镇化水平的预测，我国2015年、2020年、2025年和2030年的城镇化率分别为56.1%、61%、65.4%和68.7%。本文采用联合国的预测数据，并且假设城镇化率从2015年的56.1%线性增长到2020年的61%，从2020年的61%线性增长到2025年的65.4%，从2025年的65.4%线性增长到2030年的68.7%。根据总人口预测数据即可得到2017～2030年我国历年城镇人口的预测值(见表4)。

表4 2017～2030年我国在职职工医保参保人数预测结果

第三，城镇职工医保人数占城镇人口比例(RATt)假设。从图1中可以看出，近五年来，城镇职工医保参保人口增长率呈下降趋势，从2011年的6.3%下降到2016年的2.2%，因此，未来职工医保人数增长速度及绝对增长量有限，而从近五年来职工医保人数占城镇人口的比例来看，稳定在37%左右，以此为依据，本文假设2017～2030年职工医保人数占城镇人口的比例为37.5%。

资料来源：2010～2016年“国民经济和社会发展统计公报”.图1 2010～2016年城镇职工医保参保人数情况

第四，在职退休比(WRt)假设。我国职工医保在筹资方面实行的是单基数缴费原则，在职职工缴纳参保费用而退休员工个人不用缴纳，所以要考虑在职退休比。从2006年到2016年，我国职工医保在职退休比维持在2.8～3左右，据此本文假设在测算期内在职退休比为2.9。

根据以上各项假设，2017～2030年我国职工医保参保人数预测结果如表4所示。

2.在职职工医保缴费基数

根据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心历年“全国医疗生育保险运行分析报告”，2005～2015年职工医保缴费基数占城镇单位就业人员平均工资的区间为64.7%～82%，平均为70%，据此我们假设测算期内的缴费基数占平均工资的比例为70%。

对于测算期内城镇单位就业人员平均工资的预测，由于其和GDP增长高度相关，本文通过建立其和GDP之间的计量关系来实现，模型如下：

ln(inct)=α0+α1ln(gdpt)+ut

(6)

其中，inct代表第t年城镇单位就业人员平均工资；gdpt代表我国第t年国内生产总值。计量结果如表5所示。

表5 城镇单位就业人员平均工资估计结果

根据计量结果，建立城镇单位就业人员平均工资和GDP之间的关系式：

ln(inct)=-1.50+0.9298ln(gdpt)

(7)

接下来需要预测GDP。经国家统计局核算，2016年我国GDP为74.41万亿元，同比增长6.7%。根据相关宏观经济研究对GDP的预测方案，结合我国目前经济发展状况，本文设定2017～2020年、2021～2025年、2026～2030年的GDP年均增长率依次为6.5%、6.0%、5.5%，即可得到2017～2030年间我国国内生产总值。将GDP预测值代入式(7)中，即可得到2017～2030年城镇单位就业人员平均工资的预测值，结合“缴费基数占平均工资的比例”假设，进而得到职工医保缴费基数，详见表6。

表6 2017～2030年在岗职工医保缴费基数预测结果

3.在职职工实际缴费率和划入统筹基金的比例假设

根据1998年国务院印发的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)，职工医保个人缴纳工资总额的2%计入个人账户，用人单位缴费率占职工工资总额的6%左右，其缴纳费用的 30%将转入职工个人账户，剩下的70%计入统筹基金，因此职工医保的缴费率原则上为8%，划入统筹基金的比例原则上为缴费水平的70%。然而，在实际运行中，由于各地经济状况和政策不统一，导致职工医保缴费率和划入统筹基金的比例与文件的规定具有差异，本文根据历史数据来假设。

第一，单位缴费率。从表7可以看出，2009～2015年职工医保的单位缴费率多年来比较稳定，平均为7.5%，考虑到企业减负的政策倾向⑥，本文在测算时将职工医保单位缴费率从2015年的7.78%线性下降到2030年的7%。

第二，划入统筹基金比例。从表7中可以看出，自2009年～2015年，统账结合单位缴费划入个人账户比例稳定在27%附近，据此本文测算时将职工医保基金划入统筹基金的比例设定为73%。

表72009～2015年职工医保单位缴费率和划入个人账户比例(%)

年份2009201020112012201320142015平均费率7.017.167.367.357.577.537.78划入个人账户比例28.428.427.627.527.127.326.8

数据来源：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心， 2015年“全国医疗生育保险运行分析报告”.

4.其他收入

职工医保基金收入的其他项目主要包括利息收入、财政补贴和其他，从表8中可以看出，2010～2015年三项合计占统筹基金收入的比例也没有超过10%，本文假设在测算期内其他收入占统筹基金的比例维持在6.5%，并全部计入统筹基金使用。

表8 2010～2015年职工医保其他收入占统筹金收入比例

数据来源：人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心，2010～2015年“全国医疗生育保险运行分析报告”.

5.职工医保统筹基金收入预测结果

根据前文预测的在岗职工医保参保人数、在岗职工医保缴费基数、平均费率和划入统筹基金的比例等指标，即可得出2017～2030年我国职工医保统筹基金收入预测值(见表9)。

表9 2017～2030年职工医保统筹基金收入预测结果

(三)统筹基金支出

统筹基金支出测算的基本思路：年统筹基金支出等于当期的参保职工医疗费用总额乘以支付比例，基本公式如(8)所示：

CEt=Mt×Ut

(8)

CEt代表t年职工医保统筹基金支出，Mt代表t年参保职工医疗费用总额，包括住院医疗费用和门诊大病费用，Ut代表t年职工医保支付比例。

其中，住院医疗费用和门诊大病医疗费用的计算公式如(9)和(10)所示：

(9)

(10)

其中，公式(9)中，HEt代表t年职工医保住院医疗费用，ALt代表t年职工医保总参保人数(包括在职和退休)，AMEt代表年次均住院医疗费用，AMERt代表年次均住院医疗费用增长率，HRt代表年住院人次(住院率)，HRRt代表年住院人次(住院率)的增长率；公式(10)含义与公式(9)相同，不再赘述。

1.医疗费用

根据统计，2010～2015年，职工医保住院医疗费用年均复合增长率为4.36%，本文在预测期内参考历史数据，将次均住院费用增长率保持目前增速(4.36%)，门诊大病费用增长率保持近五年3.43%的增速。结合参保人数、住院率(门诊大病就诊人次)，即可得到相对应的医疗费用。

2.住院率和门诊大病就诊人次

第一，住院率。 2005～2015年，我国住院率从10.2%增长至16.5%，年均复合增长率为4.93%。根据国外发达国家医疗保险住院率、卫生部门数据和我国职工医保实际情况，设定职工医保住院率从目前水平逐步增长到2030年的极值25%。同时，考虑到目前医疗保险处于发展较快阶段，设定测算期前期(2020年前)住院率增长速度较快，后期(2021～2030年)住院率增长速度降低。

第二，门诊大病就诊人次。 2010～2015年，门诊大病就诊人次年均增长率为10.42%，结合历史数据同时根据经验数据，设定测算期内门诊大病就诊人次极值为2次，如果测算期内超过2次，将从本年度开始按照2次平稳发展直至预测末期。

3.医保支付比例。

根据人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2015年全国医疗生育保险运行分析报告》统计，2011～2015年职工医保住院费用实际支付比例平均约为73%，同时为了对比分析参数调整对基金带来的影响，本文设定低的支付比例为73%，高的支付比例为78%。

(四)城镇职工统筹基金可持续性预测结果

根据前文的假设，本文设置了四种方案。

方案一：住院医疗费用增长率按前文设置，医保支付比例为73%。

方案二：住院医疗费用增长率按前文设置，医保支付比例为78%。

方案三：住院医疗费用增长率按前文设置上浮20%，医保支付比例为73%。

方案四：住院医疗费用增长率按前文设置上浮20%，医保支付比例为78%。

四种方案测算结果如表10所示。

表10 2017～2030年我国职工医保发展预测结果

从表10中可以看出，方案一(低的医疗费用增速+低的支付比例)在2023年出现基金的当期赤字，到2030年出现基金的累计结余赤字，赤字规模为515.43亿元；方案二(低的医疗费用增速+高的支付比例)，保障水平在方案一基础上有所提升(从73%提升至78%)，在2021年出现基金的当期结余赤字，在2028年出现基金的累计结余赤字，2030年基金赤字规模达到1.06万亿；方案三(高的医疗费用增速+低的支付比例)，在假设医疗费用增速有所上浮20%之后，2022年首次出现基金的当期结余赤字，2028年出现基金的累计结余赤字，2030年基金的累计结余赤字约为1.27万亿元；方案四(高的医疗费用增速+高的支付比例)，在2020年就出现基金的当期结余赤字，2026年出现基金累计结余赤字，2030年赤字规模达到2.36万亿元。因此，职工医保面临着较大的赤字风险。

图2 职工医保当期结余趋势图(单位：亿元)

从图2和图3中发现，医疗费用的增速和医保支付比例对医保基金运行都有重要的影响，在控制医疗费用增速不变的情况下，提升医保支付比例会使职工医保基金的累计结余赤字提前两年出现，规模也更大；在控制医保支付比例不变的情况下，医疗费用增速提升会导致医保基金结余赤字提前两年出现，并且赤字规模比支付比例提升造成的影响更大。因此，控制医疗费用增长对维持医保基金可持续发展具有重要意义。

图3 职工医保累计结余趋势图(单位：亿元)

五、结论启示与政策建议

(一)结论启示

从实证部分我们可以得出职工次均住院医疗费用、职工医保住院待遇水平、城镇居民可支配收入至少在10%的显著性水平上对职工医保基金累计可支付月数具有负向的影响，职工参保人数和在职退休比至少在10%的显著性水平上对职工医保基金累计可支付月数具有正向的影响。因此，以上因素在不同程度上影响了医疗费用支出，从而对基金可支付月数产生了影响，也是影响职工医保收支平衡的重要因素。

在实证分析基础上，本文通过建立医疗基金收支平衡的收入模块和支出模块，对职工医保基金的未来发展趋势进行了预测。结果显示，如果延续现有的制度安排，职工医保在2023年将出现基金的当期赤字，到2030年出现基金的累计结余赤字，赤字规模为515.43亿元。通过敏感性分析发现，当报销比例提升5%之后，当期结余赤字在2021年就会出现，2028年出现累计结余赤字，2030年赤字规模达到1.06万亿；当医疗费用上浮20%之后，当期结余赤字在2022年出现，同样是在2028年出现累计结余赤字，但在2030年赤字规模达到1.27万亿。由此可见，控制医疗费用是城镇职工医疗保险制度改革的重点。

(二)政策建议

通过职工医保基金收支平衡影响因素分析和基金未来发展预测，本文提出以下政策建议：第一，完善医保支付方式，控制医疗费用增长。选择合理的费用支付方式是有效地控制医疗费用的重要手段。我国目前的报销方式主要按照“按服务项目付费”，这种付费方式有可能导致过度医疗，相比之下预付费制则更有效地控制医疗费用。由医疗服务需求方控制费用转向提供方控制费用，包括按病种付费、按人头付费、按服务单元付费，根据实际情况选择支付方式才能够最大化地发挥其作用；第二，谨慎提升医保保障水平。待遇水平的提升具有刚性，考虑到保障水平对医保基金收支平衡的重要影响，未来在提升待遇水平时需要科学测算，谨慎提升；第三，改革个人账户制度。截至2016年个人账户积累5200亿元，而城镇基本医疗保险基金合计累计结存为9765亿元，改革完善个人账户，充分利用个人账户资金，将在一定程度上缓解职工医保基金的赤字风险，保障医保基金可持续发展。

注 释：

①资料来源：全国社会保障资金审计结果(2012年8月2日公告)，http://www.gov.cn/zwgk/2012-08/02/content_2196871.htm；人力资源和社会保障部社会保险事业管理中心《2015年全国医疗生育保险运行分析报告》.

②可支付月数指的是一个地区医保基金结余除以每月医保基金支出所得到的月数，能够反映出医保基金的可持续情况.

③包括：北京、天津、辽宁、吉林、黑龙江、江苏、安徽、江西、湖北、湖南、广东、重庆、四川、甘肃.

④个人账户基金不属于医保统筹基金统一调配使用的基金，因此不考虑个人账户基金.

⑤搜狐财经，卫计委：2030年常住人口城镇化率将达70%，http://business.sohu.com/20160706/n457949786.shtml,2016-07-06.

⑥2015年6月24日国务院常务会议指出，适当降低社会保险费率，是为企业减负的定向调控重要举措.