重症监护病房嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的危险因素

石 磊, 吴安华, 曹 岚, 黄 勋, 彭小贝, 李春辉, 孙士昌, 周鹏程

(中南大学湘雅医院 1. 重症医学科； 2. 医院感染控制中心，湖南 长沙 410008)

嗜麦芽窄食单胞菌是一种不发酵葡萄糖的革兰阴性杆菌[1]。嗜麦芽窄食单胞菌对许多常用的抗菌药物均天然耐药，如碳青霉烯类和氨基糖苷类等[2]。正是由于这样的特点，嗜麦芽窄食单胞菌逐渐成为耐药背景下重症监护病房(intensive care unit, ICU)医院感染的重要病原体[3]，可以导致肺部、血流等诸多重要部位的感染，甚至危及生命[4]。研究ICU嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的疾病负担(如发病情况和经济损失等)和危险因素，对深入研究该菌的危害，并采取正确的防控措施具有重要的现实意义。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2017年1月1日—12月31日在中南大学湘雅医院综合ICU住院期间发生嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的所有患者作为病例组。医院感染的诊断标准参考国家卫生部《医院感染诊断标准(试行)》执行[5]，对难于判断的病例同时参考美国疾病控制与预防中心(CDC)2017年版医疗保健相关感染诊断。排除标准：嗜麦芽窄食单胞菌社区感染或定植、污染(仅培养阳性，而无临床表现者)等情况。对照组入组标准为：同期在综合ICU住院，且没有发生医院感染或社区感染的患者。每1例病例组患者，配对2例对照组患者，要求性别相同，年龄差距≤3岁。

1.2 调查内容与方法 回顾性收集2017年全年综合ICU的全部住院人数、总住院日数，收集各组的人口学资料、住院时长、感染部位、预后、住院费用、宿主因素(如APACHEⅡ评分、营养状态、基础疾病等)、医源性因素(如各种侵袭性操作、免疫抑制剂和抗菌药物使用情况等)。

1.3 嗜麦芽窄食单胞菌培养及药敏 按照《全国临床检验操作规程》第4版要求进行细菌培养，采用VITEK 2 Compact自动微生物分析仪(法国梅里埃公司)对菌株进行鉴定及药物敏感试验，以API系统补充鉴定分析。头孢哌酮/舒巴坦的药敏试验采用纸片扩散(KB)法。参照美国临床实验室标准化协会(CLSI)2016年的标准对试验结果进行解读，其中头孢哌酮/舒巴坦药敏折点参考头孢哌酮的标准。质控菌株为ATCC 13637，来自国家卫生部临床检验中心。多重耐药菌的判断参考“MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议”中所列标准执行[6]。

1.4 统计学方法 将收集的临床资料数据录入到Epidate 3.02软件中，通过逻辑校对、双人核对等保障录入数据的可靠性。应用SPSS 16.0统计软件进行统计学分析。计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验。危险因素的分析采用logistic回归分析，将单因素分析中有意义的变量纳入多因素logistic回归分析，找出独立危险因素。以P≤0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 2017年综合ICU共收治1 973例患者，总住院日数为11 285 d，发生29例、31例次嗜麦芽窄食单胞菌医院感染，发病率为1.47%，例次发病率为1.57%，发病密度为2.57/1 000住院日，例次发病密度为2.75/1 000住院日。入院至感染嗜麦芽窄食单胞菌时长为(17.86±16.51)d，入ICU至感染嗜麦芽窄食单胞菌时长为(7.34±9.12)d。感染部位以肺部感染为主(占74.19%)。见表1。

2.2 疾病负担 病例组的住院时长、入住ICU时长、住院总费用和抗菌药物费用均高于对照组，而治愈的比例则低于对照组，差异均有统计学意义(均P<0.05)。见表1。

表1 病例组和对照组的一般资料和疾病负担

表231株医院感染嗜麦芽窄食单胞菌药敏试验结果

Table2Antimicrobial susceptibility testing results of 31 strains ofS.maltophiliacausing HAI

抗菌药物敏感菌株数敏感率(%)中介菌株数中介率(%)耐药菌株数耐药率(%)复方磺胺甲口恶唑3096.77 00.00 13.23左氧氟沙星2167.74 13.23929.03头孢哌酮/舒巴坦722.58 1548.39 929.03米诺环素2993.55 26.45 00.00

2.4 合并其他病原体感染/定植情况 病例组患者在培养出嗜麦芽窄食单胞菌的同时，共有27例患者临床标本分离出其他细菌和真菌共95株。27例(93.10%)患者分离出细菌82株，其中多重耐药菌59株(71.95%)；10例(34.48%)患者分离出真菌13株。其他病原体检出情况见表3。

2.5 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染危险因素分析 单因素分析显示病例组患者入住ICU时间长，APACHEⅡ评分、空腹血糖高，血红蛋白低，机械通气、中心静脉置管、使用纤支镜、血液净化治疗、输血、化学治疗、使用头孢菌素+酶抑制剂、青霉素类+酶抑制剂、碳青霉烯类、喹诺酮类、糖肽类的比例高，见表4。将上述有统计学意义的因素，进行多因素logistic回归分析，未找到有统计学意义的独立危险因素。进一步将抗菌药物使用情况进行多因素

表3 合并其他病原体感染/定植情况

注：其他细菌包括其他沙雷菌、溶血葡萄球菌、人葡萄球菌、表皮葡萄球菌、流感嗜血杆菌、缓症链球菌、无乳链球菌、解脲沙雷菌、木糖氧化产碱杆菌、奇异变形杆菌、脑膜败血伊丽莎白菌、皮氏罗尔斯顿菌、皮特不动杆菌、产气肠杆菌各1株；其他真菌包括近平滑假丝酵母菌、克柔假丝酵母菌、曲霉菌各1株

logistic回归分析，发现使用头孢菌素+酶抑制剂、碳青霉烯类和糖肽类是嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的独立危险因素。见表5。

3 讨论

嗜麦芽窄食单胞菌在自然界中广泛分布，是一种条件致病菌，毒力不强，但是对于常用的多种抗菌药物天然耐药，因此，逐渐成为医院感染的重要病原体，特别是在ICU。2016年中国CHINET细菌耐药性监测数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌占所有菌株的3.12%，居于第9位，在革兰阴性菌中居第7位，在非发酵菌中仅次于不动杆菌属和铜绿假单胞菌，而居于第3位[7]。2016年全国医院感染监测网监测数据显示，嗜麦芽窄食单胞菌占所有医院感染病原体的2.24%，也居第9位，在革兰阴性菌中居第6位[8]。国内对于嗜麦芽窄食单胞菌医院感染伴随的经济负担缺乏报道，而本研究报道了一所大型三级甲等医院综合ICU嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的发病情况、经济损失和危险因素等结果，对于嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的进一步认识及进一步防控具有重要意义。

本研究提示，综合ICU嗜麦芽窄食单胞菌医院感染发病率为1.47%，发病密度为2.57/1 000住院日，感染部位以呼吸道为主，与有关报道[9-11]类似。从入院到感染嗜麦芽窄食单胞菌的平均时间为17.83 d，入ICU至感染嗜麦芽窄食单胞菌的平均时间为7.34 d，明显长于医院感染所定义的48 h。反映嗜麦芽窄食单胞菌是一种较为典型的医院感染病原菌，需要患者相对较长的住院时间方可被感染。29例嗜麦芽窄食单胞菌医院感染者中有6例病情恶化，1例死亡，总体预后不良的患者达到了24.14%，提示嗜麦芽窄食单胞菌医院感染者病死率较高，是需要重点关注的对象[12]。与未感染的患者相比，嗜麦芽窄食单胞菌医院感染者的疾病负担较重，其住院平均时间延长30 d以上，入住ICU的时间延长17 d以上，住院费用高17万余元，抗菌药物的费用高2.3万余元。但需要指出的是，这些增加的疾病负担，并非完全由嗜麦芽窄食单胞菌感染所致，还与其基础情况较差，病情重，合并其他病原体感染有关。本研究显示嗜麦芽窄食单胞菌合并其他病原体感染者超过60%，并且绝大多数为多重耐药的病原体，如耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌，客观上增加患者治疗的难度，延长了住院时间，增加了治疗费用。

表4 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染单因素分析

a：住院时长；b：入住ICU时长

表5 嗜麦芽窄食单胞菌医院感染抗菌药物使用多因素logistic回归分析

嗜麦芽窄食单胞菌医院感染是宿主因素和医源性因素共同作用的结果。从宿主方面来看，患者为男性的患者、年龄较大的患者、APACHEⅡ评分高、贫血、有肾功能损伤和空腹血糖高的患者感染嗜麦芽窄食单胞菌的风险增大。这些患者存在免疫功能受损，病情重，需要长时间住院等特点，客观上促成了嗜麦芽窄食单胞菌等条件致病菌的感染[15-16]。而病例组中男性的比例较高的相关机制，目前尚缺乏文献报道，有待进一步研究。侵袭性操作是嗜麦芽窄食单胞菌感染的重要因素[17-18]，特别是机械通气[16, 19]。气管插管或气管切开导致呼吸道黏膜屏障破坏，是导致该菌感染的内部有利条件[9]。另外，呼吸机管路潮湿，适合该菌生长，可形成生物膜，且易于在储氧部位富集，是导致该菌感染的外部因素[20]。机械通气时，两者同时存在，大大增加感染风险。曾有文献[10]报道重复使用呼吸机导致嗜麦芽窄食单胞菌感染暴发流行。

广谱抗菌药物的长期大量使用是嗜麦芽窄食单胞菌医院感染最重要的医源性因素[15]。由于嗜麦芽窄食单胞菌对碳青霉烯类和多数头孢菌素类、青霉素类药物天然耐药[21]，甚至对头孢哌酮/舒巴坦不敏感，因此，碳青霉烯类、头孢菌素+酶抑制剂等强力抗菌药物的使用可杀灭其他病原体，同时筛选出优势菌种，即嗜麦芽窄食单胞菌等[2]。同时我们也注意到，嗜麦芽窄食单胞菌感染者较高比例的使用了抗真菌药物、糖肽类、利奈唑胺、替加环素等看似不太相关的药物，实则体现了感染者病情的严重性和复杂性，以及存在合并感染的情况。此外，全部因素的多因素研究未发现嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的独立危险因素，表明本研究选取的各危险因素存在相互依存的现象，如需要机械通气的患者病情较重，需要使用强力广谱的抗菌药物。

综上所述，ICU患者嗜麦芽窄食单胞菌医院感染的疾病负担较重，同时该菌耐药性也在不断增强。嗜麦芽窄食单胞菌医院感染多发生于年龄大、病情重、住院时间长和使用强力广谱抗菌药物的患者，需加强监测和防控。