经额部与经颞部血肿钻孔引流术治疗高血压脑出血疗效的Meta分析

李傲 李永财 哈琰 杜安东 陈梦飞

高血压脑出血（hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是高血压病的常见并发症之一，严重者可致残甚至致死[1]。HICH治疗一直是研究的热点，而血肿钻孔引流是临床中常用的手术方式，但经颞部或经额部钻孔引流尚有争议，本文通过检索国内外相关文献，对两种手术方式的疗效进行分析，现报道如下。

资料与方法

一、文献检索策略

1.数据库：检索中国知网、万方、维普等中文数据库；Medline、Embase、Cochrane 等英文数据库。

2.检索词与检索式：以“高血压脑出血”且“钻孔引流术”为中文检索词；以“hypertensive intracerebral hemorrhage”AND“burr hole drainage”为英文检索词。检索自2010年1月至2018年12月公开发表的文献，人工检索出经额部与经颞部钻孔引流的研究。

二、纳入与排除标准

纳入标准：（1）无论是否为随机对照试验（randomized controlled trial,RCT）均可纳入；（2）需符合欧洲脑出血指南诊断标准[2]；（3）患者年龄、出血量、格拉斯哥昏迷评分（glasgow coma scale，GCS）等一般资料完整；（4）出血部位为基底节区出血；（5）需经颞部与经额部两种手术入路的对比研究。

排除标准：（1）样本量小于 5例的研究；（2）无法获取全文及统计学方法的文献；（3）未公开发表的文献；（4）重复发表的文献选取影响因子高的文献；（5）质量评价为低质量文献。

三、文献质量评价

对于非随机对照试验采用Newcastle-Ottawa量表对文献进行评价，＞5分认为是高质量；对于RCT，采用改良的Jadad分级量表，＞3分认为是高质量[3,4]。

四、数据提取

由两名检索人员独立进行数据检索、文献质量评价、数据提取，如遇不一致则由第三名检索人员商议后决定。按照以下信息进行数据提取：文献基本信息（如作者姓名、年份等）、研究类型及方法学、研究对象特征、样本量、观察指标等；其中观察指标为：（1）手术时间；（2）术后第 3 天血肿残余量；（3）术后第7天血肿残余量；（4）住院时间；（5）术后并发症发生率；（6）术后日常活动能力（activities of daily living，ADL）。

五、统计学分析

应用RevMan5.3软件进行统计分析，以P≤0.05为差异具有统计学意义。对符合纳入排除标准的研究进行异质性分析，采用Q检验计算I2值。如当I2＜50%时认为同质性较高，反之则认为有实质性异质性。同质性较好的研究宜采用固定效应模型分析；对存在较明显异质性的研究，应使用随机效应模型[5]。

结 果

一、检索结果

共检索到文献1997篇，其中中文文献1930篇，英文文献67篇。排除未采用经额部和经颞部钻孔引流术及无两种手术入路对比文献，剩余235篇文献；排除会议、讲座及重复发表文献，剩余194篇文献；排除非基底节出血、一般资料不完整、样本量少、无法获取全文的文献，剩余5篇中文文献符合纳入、排除标准。总样本量为488例，其中经额部钻孔引流组236例，经颞部钻孔引流组252例。文献相关资料见表1。

二、纳入研究质量评价

对所纳入研究应用Newcastle-Ottawa量表和改良的Jadad分级量表进行评分，结果所纳入的5个研究均为高质量研究，结果见表2。

三、Meta分析结果

1.手术时间的对比：文献[6-8]、文献[10]中经额部钻孔引流组181例，经颞部钻孔引流组197例。2组对手术时间进行比较，I2＞50%认为所纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。2组手术时间差异无统计学意义（P＞0.05，图 1）。

表1 纳入文献的基本信息

表2 纳入研究质量评价

2.术后第3天血肿残余量的对比：文献[6-7]、文献[9-10]中经额部钻孔引流组199例，经颞部钻孔引流组215例。2组对术后第3天血肿残余量进行比较，I2＜50%认为所纳入研究同质性较好，采用固定效应模型。额部组较颞部组的术后第3天血肿残余量更少，差异有统计学意义（P＜0.05，图 2）。

3.术后第7天血肿残余量的对比：文献[6-7]、文献[9-10]中经额部钻孔引流组199例，经颞部钻孔引流组215例。2组对术后第7天血肿残余量进行比较，I2＞50%认为所纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。2组在术后第7天血肿残余量方面差异无统计学意义（P＞0.05，图 3）。

4.住院时间的对比：文献[8]、文献[10]中经额部钻孔引流组85例，经颞部钻孔引流组97例。2组对住院时间进行比较，I2＞50%认为所纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。额部组较颞部组住院时间更短，差异有统计学意义（P＜0.05，图 4）。

5.术后并发症发生率的对比：文献[6-10]中经额部钻孔引流组236例，经颞部钻孔引流组252例。2组对术后并发症发生率进行比较，I2=50%认为所纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。2组在术后并发症发生率方面差异无统计学意义（P＞0.05，图 5）。

6.术后ADL的对比：文献[6-10]中经额部钻孔引流组236例，经颞部钻孔引流组252例。2组对术后ADL进行比较，I2＞50%认为所纳入研究具有异质性，采用随机效应模型。额部组较颞部组在术后ADL恢复方面有优势，差异有统计学意义（P＜0.05，图 6）。

四、发表偏倚分析

对文献[6-10]比较术后ADL的研究进行偏倚分析，结果提示漏斗图对称，不存在明显偏倚（图7）。

图1 不同引流方式的患者手术时间森林图

图2 不同引流方式的患者术后第3天血肿残余量森林图

图3 不同引流方式的患者术后第7天血肿残余量森林图

图4 不同引流方式的患者住院时间森林图

图5 不同引流方式的患者术后并发症发生率森林图

图6 不同引流方式的患者术后日常活动能力森林图

图7 2组文献发表偏倚的漏斗图

讨 论

HICH严重威胁着人类健康，但是到目前为止仍然没有针对HICH的有效药物，所以对于HICH治疗的研究至关重要[11]。通常水肿和血肿扩大是导致HICH病情恶化和继发性损伤的两个主要因素，故早期手术是减少脑组织损伤，防止脑水肿恶化的最佳方法[12,13]。

目前治疗HICH的手术方式可大致分为2种：（1）传统开颅血肿清除手术；（2）微创手术：包括微创小骨窗显微镜下血肿清除、神经内镜下血肿清除、微创钻孔引流术（minimally invasivepunctureand drainage，MIPD）等，其中MIPD按照手术入路不同可分为经额部血肿钻孔引流术、经颞部血肿钻孔引流术以及脑室钻孔引流术。随着定向软管引流的广泛应用，MIPD的疗效得到了进一步的认可[13,14]。有大样本研究表明，对于20~50 mL的HICH患者，血肿钻孔引流的致残率低于其他手术方式；正在进行的CLEAR和MISTIE临床试验也将为MIPD治疗HICH提供更多依据[14-16]。

但选择经额部或经颞部钻孔引流治疗HICH目前仍有争议[17]。本文研究显示，经额部钻孔引流组较经颞部钻孔引流组的术后第3天血肿残余量更少，但在术后第7天血肿残余量方面两者无明显差异。考虑因基底节区血肿多呈肾形，而其长轴多与矢状线平行，而经额部穿刺引流使得引流管的有效作用范围比经颞部穿刺大，更有利于术后的血肿引流，故经额部组术后第3天血肿残余量更少[6]。术后血肿残余量少可缩短住院时间和更好地恢复术后ADL。本研究结果表明，经额部钻孔引流组较经颞部组有更短的住院时间，在术后ADL恢复方面更有优势。考虑到两种手术方式均为微创钻孔引流，在手术操作和器材等方面基本一致，故本研究中在手术时间和术后并发症方面差异无统计学意义。

综上所述，经过本文检索相关文献研究并行Meta分析，结果表明经额部血肿钻孔引流在术后第3天的血肿残余量、住院时间、术后ADL恢复方面优于经颞部血肿钻孔引流，但在术后第7天血肿残余量、术后并发症发生率、手术时间方面2组差异无统计学意义；经额部钻孔引流较经颞部在血肿清除效率、改善预后方面更有优势。本文纳入的5个研究均为中文文献，虽然无明显偏倚，但纳入研究及病例数量仍较少，部分研究为非RCT，得出的结论可能存在偏差，更准确的研究结果需要更多的临床RCT。