过伸复位结合PKP治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的复位效果研究

廖江龙 王涛 赵龙龙 罗强 苏燕 江波

摘要：目的 观察手法复位结合PKP术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压折的临床疗效。方法 回顾性分析2015年1月—2018年1月本科室采用手法复位结合PKP术治疗的骨质疏松性胸腰椎骨折病例，共58例（共58个椎体），采集术前、术后3 d和3个月随访时的数据，根据X线片测量椎体压缩恢复率，cobb角，评定VAS评分并比较。结果 观测指标术前与术后对比差异具有统计学意义（P<0.05）;椎体后壁压缩率术前术后对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d与术后3月对比，差异无统计学意（P>0.05）。结论 手法复位结合PKP术治疗老年骨质疏松性胸腰椎压折，伤椎复位良好，操作安全。

关键词：体外过伸牵引复位;骨质疏松;胸腰椎骨折;PKP术

中图分类号：R683.2 文献标志码：B 文章编号：1007-2349（2019）01-0035-02

随着我国人口老龄化的加剧，老年骨质疏松性脊柱骨折的发病率会越来越高，临床上可采取保守治疗与手术治疗，卧床保守治疗并发症多，开放性钉棒内固定术因骨质疏松性会导致骨-内固定界面的固定不稳定，对于老年骨质疏松性患者较为少用，而经皮椎体后凸成形术临床上常用，可使伤椎即刻稳定并缓解疼痛，减少卧床时间[1]。本科自2015年1月-2018年1月采用体外过伸复位手法使压缩的椎体复位，再行经皮椎体后凸成形术（PKP）治疗的方法诊治58例患者（58个椎体），取得了良好的疗效，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本科自2015年1月—2018年1月，采用体外过伸牵引复位结合PKP术治疗的骨质疏松性椎体骨折58例，男21例，女37例，平均年龄72岁，均为轻微外伤后新鲜骨折病例（病程小于2 周），根据临床症状、查体和X.线片、CT片、MRI表现确定伤椎，伤椎后壁完整且后方韧带复合体完整，临床查体无下肢神经症状技体征，骨折部位：T11 椎体2个，T12椎体 13个，L1椎体18 个，L2椎体9个，L3椎体11个，L4椎体5个，能耐受手术，术前查相关检查无明显手术禁忌症。

1.2 方法

1.2.1 术前手法复位 患者取俯卧位，先肌注帕瑞昔布钠40 mg镇痛，伤椎处采取局部麻醉并垫上厚实的小软枕，嘱咐患者放松，双手抓住床头，位于头侧的助手双手牵引患者双侧腋下，足侧助手长在高脚凳上操作，双手紧握患者双踝部，两人同时逐渐用力牵引，维持牵引约3 min后，足侧助手握住双踝关节逐渐向上提，将双膝及双髋部悬空，使得患者脊柱处于过伸状态，术者用肘关节顶住伤椎棘突处（伤椎棘突处垫小软枕），此时术者用肘关节顶住伤椎棘突处（伤椎棘突处垫小软枕）并垂直按压3～5次（以患者耐受为度）;手法操作前需要熟悉患者影像学上伤椎压缩程度、小关节突、椎弓根等损伤情况，复位操作要轻柔、力量平稳，做到稳准狠，做到与患者实时沟通，争取患者的理解及配合，切记复位手法粗暴，生硬。

1.2.2 手术方法及术后功能锻炼 患者摆好体位后C臂透视定位伤椎，标记穿刺点，常规消毒铺巾，穿刺点局麻，将穿刺针穿刺至伤椎双侧椎弓根中，拔出穿刺针，植入导针至椎体后缘，拔出穿刺针套筒，植入球囊套筒，球囊套筒进入椎体2～3 cm，钻头扩钻骨道，植入球囊行伤椎扩张复位并推入骨水泥（复位停止：扩张球囊达最大压力或体积达到最大），推注骨水泥时反复透视，避免骨水泥渗漏，待体外未推注的骨水泥硬化后平卧休息10 min返回病房，术后第1 d佩戴腰围下床活动，术后常规抗骨质疏松治疗，术后腰背肌功能锻炼鼓励患者用5点式支撑法进行锻炼，重点是最大程度的后伸脊柱，锻炼时不追求速度，要求姿势规范。

1.2.3 觀察指标 （1）疼痛的评估，采用视觉模拟疼痛评分VAS（Visual Analogue Scale）表评定手术前、术后腰痛的缓解程度。（2）拍摄以伤椎为中心得正侧位X线片，在X线片上测量所需要的数据，但是X线片存在着放大倍数的问题，如果直接测量数据，数据的一致性难以保证，此次研究采用比值代替的方法，正常的椎体高度与椎体次序存在着直线方程关系，伤椎伤前高度就等于其上下等距正常椎体高度的平均值，测定压缩率及恢复率方法如下，在侧位X线片上测量伤椎椎体前壁高度C2、中间高度B2和后壁高度N2，同时测量相应部位上位椎体前壁高度C1、中间高度B1和后壁高度N1，下位椎体前壁高度C3、中间高度B3和后壁高度N3。压缩骨折椎体前壁高度C=（C1+C3）/2，中间高度B=（B1+B3）/2，后壁高N=（N1+N3）/2，椎体前壁高度压缩率=（C-C2）/C，中间高度压缩率=（B-B2）/B，椎体后壁高度压缩率=（N-N2）/N。（3）伤椎后凸角的测量，复位前后伤椎终板位置可能发生不平行的变化，拍摄侧位X线片并测量cobb角时会造成数据的不准确，测量时以伤椎上一个椎体的上终板及伤椎下一个椎体的下终板为测量基线，其延长线的垂线夹角即为cobb角，术前及术后分别测量。

1.2.4 随访时间及统计学方法 患者随访时间为术后3～6个月，采集患者术前、术后1 d及术后3个月的数据，数据记录方式为均数±标准差，统计学方法应用SPSS17.0统计软件，统计方法为t检验，检验水准为0.05，P<0.05认为差异有统计学意义。

2 结果

完成诊疗及随访的58例患者均为出现骨水泥渗漏等并发症，患者术前术后VAS疼痛评分数值下降明显，X线片上对比，椎体前缘及中间高度恢复明显，椎体后壁不明显，具体结果见表1。

由表1可见，VAS评分、伤椎前缘、中间压缩率、Cobb角指标对比，术前与术后对比差异具有统计学意义（P<0.05）;椎体后壁压缩率术前术后对比，差异无统计学意义（P>0.05）;术后3 d与术后3月对比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

经皮椎体后凸成型术（percutaIleous kyphoplasty，PKP）治疗老年骨质疏松性胸腰椎压折，可以立即强化并固定骨折的椎体，起到了即刻止痛的作用，避免了诸多的卧床并发症，对于改善老年骨质疏松患者的生活质量起到了较好的疗效[4-5]，PKP复位伤椎靠术中球囊扩张，术中球囊扩张会导致骨小梁压缩塌陷，严重骨质疏松患者骨小梁传导复位应力更差，所以PKP仅有部分复位作用，笔者在实践发现，伤椎两侧交替进行球囊扩张复位，一侧抽出扩张的球囊时会明显的发现终板再次向下塌陷的情况，经体位复位后的患者此种情况得到明显的改善;笔者在穿刺过程中发现，经过体位复位后的患者，穿刺阻力低，穿刺通过性好，扩张球囊及推入骨水泥的过程相对顺利，阻力低，患者的疼痛感相对较轻，在实际操作中，笔者认为术前手法复位，可以使手术过程更加的顺畅，降低推注骨水泥的阻力，也相对降低了骨水泥渗漏的概率，减少了脊髓、神经损伤的机会[6]。

过伸牵引正骨手法在我国古代医籍中已有记载，元代《世医得效方》记载了“双踝悬吊法”法，明代《普济方》中的“攀门拽伸法”，清代《医宗金鉴》记载了“攀索叠砖法”法，其复位机制可用Denis提出的脊柱“三柱”理论来阐述，脊柱处于过伸位时，手法施加的过伸外力及肌肉背伸的力量（竖脊肌等）主要以后柱关节突为支点，产生一种弹性过伸张力，中柱受到的弹性张小，产生的应变也较小，前柱受到的弹性张力最大，产生的应变最大，此种应变即促使压缩骨折复位的应变，理论上越大越好，但是超过一定的限度会造成破坏性效应，即前纵韧带断裂等后果，与治疗背道而驰，骨手法复位需要有经验的医师来操作，单纯的手法复位后伤椎呈现空心化改变，没有支撑，椎体结构没有获得即可的稳定性，存在脊柱肌肉韧带的收缩作用，复位的椎体存在二次塌陷的可能，且患者不能下床活动，仍然需要卧床，也没解决患者的疼痛问题，而PKP中推注到伤椎中的骨水泥凝固后可以使骨折的椎体获得即刻的稳定性，骨水泥发热及骨水泥的毒性效应，可以使骨水泥周围的末梢神经坏死，同时破坏疼痛因子，阻断了疼痛的传导，达到即刻的止痛效果[7-9];结合本研究，患者术后VAS评分明显降低，止痛效果显著，术后功能锻炼可加速患者的康复，减少晚期慢性腰痛的发生率[10]。

因此，手法复位结合PKP治疗老年骨质疏松性胸腰椎压折安全性良好，伤椎复位满意，但是也存在着过伸复位手法操作缺乏统一的规范，研究病例数过少，随访期过短等不足之处，有待进一步深入研究。

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