针刺运动疗法治疗小儿炎症性斜颈的临床研究

2019-05-13周捷李明龚东方

广州中医药大学学报 2019年5期

周捷，李明，龚东方

（1.广州中医药大学针灸康复临床医学院，广东广州 510405；2.佛山市中医院推拿科，广东佛山 528000）

炎症性斜颈，又称Grisel综合征，本病是由咽喉部的感染性炎症病灶波及颈椎使韧带等组织松弛而引致的斜颈[1]，在祖国医学中属于经筋病的范畴。该病多发于小儿，偶见于成年人，无性别差异，75%～80%的患者年龄不足13岁[2]。炎症性斜颈表现为颈部肌肉疼痛，活动受限，头部歪向健侧。本病为临床常见病，疼痛较甚，为患儿的生活和学习带来诸多不便。在传统治疗中多使用手法治疗，但临床中发现该方法作用于局部，疼痛较甚，常引起患儿抗拒，难以配合治疗。针刺运动疗法包括针刺和运动两个治疗因素，即在针刺的同时或在针刺之后或在针刺之前运动患部，以达到治疗的目的。针刺运动疗法使用远端取穴，不作用于局部，治疗产生的不适感较轻，患儿易于配合，还具有取穴少，操作方法简便等优点。本研究探讨针刺运动疗法和手法治疗对小儿炎症性斜颈的临床疗效，并对比两种方法在治疗过程中产生的疼痛程度，现将研究结果报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象及分组

本研究病例均为2017年1月至2018年3月在佛山市中医院就诊的炎症性斜颈患儿，共85例。采用随机数字表法将患儿随机分为治疗组44例，对照组41例。

1.2 诊断标准

参照《实用骨科学》[1]关于“炎症性斜颈”及《临床骨伤科学》[3]关于“自发性寰枢椎脱位”的诊断拟定：（1）病史：发病时伴有上呼吸道感染症状，可见咽充血或扁桃体肿大，或有反复咽喉炎症、扁桃体炎病史，且无明显外伤史；（2）症状：颈部疼痛（WBFPS≥4分），头部歪向健侧，伴颈部活动受限；（3）X线片（颈椎正侧位及张口位）见：寰齿间隙不对称或颈椎椎体无异常。

1.3 纳入标准

（1）患儿年龄3～10岁；（2）符合上述诊断标准；（3）患儿家长对本研究知情理解并签署同意书。

1.4 排除标准

（1）先天性肌性斜颈、痉挛性斜颈、骨性斜颈、外伤性寰枢椎脱位等；（2）伴随神经学阳性体征者；（3）推拿或针刺操作局部有皮损者。

1.5 治疗方法

1.5.1 治疗组采用针刺运动疗法治疗。患儿取坐位，取健侧合谷穴（在手背，第1、2掌骨间，第2掌骨桡侧的中点处），采用规格为0.25 mm×25 mm管针（生产厂家：苏州针灸用品有限公司；批次代码：170601C）垂直快速进针。根据患儿的年龄、体型不同，进针深度为0.3～0.5寸不等。进针后轻柔地施以捻转手法，强度以患儿耐受为度，促使局部产生酸麻胀等得气感。得气后由家长引导或嘱患儿自行行颈部前屈、后伸及左右旋转的缓慢运动。逐渐扩大活动范围，尤其加强患侧的活动。留针20 min。每5 min行1次手法。每日1次，治疗3次，如期间患儿治愈则结束治疗。治疗结束后评估疗效。

1.5.2 对照组采用手法复位治疗。患儿取坐位，先放松局部肌肉，约15 min：使用拨法、揉法、拿法等手法作用于双侧颈肩部肌肉，尤其加强患侧肌肉的松解，并着重点按风池、肩中俞、肩井，每穴3～5次。后嘱患儿头颈放松，双手协调将患儿头部向上方持续牵引5 s，并重复3次。最后使用颈部旋转扳法进行复位。每日1次，治疗3次，如期间患儿治愈则结束治疗。治疗结束后评估疗效。

1.6 观察指标

1.6.1 颈部活动度[4]患儿的颈部活动度使用颈椎的主动关节活动度（AROM）进行测量。于治疗前及每次治疗后，使用通用测角器对患儿进行颈部主动前屈、后伸、（患侧）侧屈、（患侧）旋转角度的测量。正常活动范围：前屈0°～60°，后伸0°～50°，侧屈0°～ 50°，旋转0°～ 70°。

1.6.2 疼痛程度患儿的疼痛程度采用Wong Baker面部表情疼痛量表评分法（WBFPS）[5]和改良面部表情评分法（FLACC评分法）[6]。其中，治疗前后的颈部疼痛程度使用WBFPS评分。WBFPS中包括从笑到哭泣的6张程度不同的脸谱，分别记0、2、4、6、8、10分，0分为无痛，10分为剧痛。由试验者向患儿解释后，患儿自主选择最能表达其感受的脸谱，治疗前及每次治疗后进行疗效评估。治疗过程中的疼痛程度则使用FLACC评分量表评价。FLACC是一种行为学评估，由试验者根据患儿首次治疗过程中的行为，从面部表情、腿、活动、哭闹及可安慰度5个角度进行评分，评估患儿的不适程度：0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～5分为中度疼痛，6～9分为重度疼痛，10分为剧痛。该评分用于评价治疗方法给患儿带来的疼痛不适感。

1.7 疗效判定标准

治愈：颈部无歪斜，活动自如，局部无明显疼痛；有效：颈项歪斜好转，局部疼痛减轻；未愈：颈项仍歪斜，活动受限及疼痛无改善。总有效率（%）=[（治愈例数+有效例数）/总病例数]×100%。

1.8 统计方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据的统计分析。计量资料采用均数±标准差(±s)表示，组内两两比较采用t检验，治疗前后比较采用配对t检验；计数资料采用率或构成比表示，组间比较采用卡方检验；等级资料比较采用秩和检验。以P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患儿基线资料比较

治疗组44例患儿中，男18例，女26例；年龄最小者3岁2个月，最大者9岁10个月，平均年龄（6.21±1.67）岁；病程2 h～14 d，平均病程（2.45±2.89）d。对照组41例患儿中，男25例，女16例；年龄最小者3岁，最大者9岁10个月，平均年龄（6.29±1.86）岁；病程3 h～10 d，平均病程（2.20±2.47）d。2组患儿的性别、年龄、病程等资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2组患儿临床疗效比较

表1结果显示：经过治疗后，治疗组总有效率为95.45%，对照组为97.56%，治疗组与对照组疗效相当，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 2组患儿临床疗效比较Table 1 Comparison of clinical efficacy in the two groups n（p/%）

2.3 2组患儿治疗前后各角度活动度比较

表2结果显示：治疗前，2组患儿各角度活动度比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。经过治疗后，2组患儿前屈、后伸、侧屈、侧旋角度均有明显改善，与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 2组患儿治疗前后疼痛程度比较

表3结果显示：治疗前，2组患儿WBFPS评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组患儿WBFPS评分均明显降低，与同组治疗前比较，差异均有统计学意义（P＜0.01）。

表2 2组患者治疗前后颈部各角度活动度比较Table 2Comparisons of cervical range of motion in the two groups before and after treatment[±s，φ/（°）]

①P＜0.01，与同组治疗前比较

组别治疗组对照组治疗后61.48±13.70①62.48±18.16①N 44 41前屈治疗前33.07±8.01 32.56±9.88治疗后55.80±12.10①55.98±8.08①后伸治疗前12.93±8.51 16.14±6.55治疗后45.00±11.36①45.24±10.78①侧屈治疗前15.91±8.15 13.68±8.58治疗后48.86±15.36①46.83±8.57①旋转治疗前18.98±8.60 20.12±11.81

表3 2组患儿治疗前后WBFPS评分比较Table 3 Comparison of WBFPS scores in the two groups before and after treatment （±s，s/分）

①P＜0.01，与同组治疗前比较

组别治疗组对照组治疗后0.95±1.60①0.80±1.35①N 44 41治疗前6.30±1.25 6.12±1.27

2.5 2组患儿FLACC评分比较

表4结果显示：与对照组比较，治疗组FLACC评分分值较对照组低，差异有统计学意义（P＜0.01）。

表4 2组患儿治疗过程中FLACC评分比较Table 4 Comparison of FLACC scores during treatment in the two groups （±s，s/分）

①P＜0.01，与对照组比较

组别治疗组对照组N 44 41 FLACC评分3.98±1.00①7.34±0.94 t值15.967 P值0.00

3 讨论

炎症性斜颈亦有“非创伤性寰枢椎半脱位”、“自发性寰枢关节脱位”、“寰枢关节旋转固定”、“寰枢椎旋转半脱位”等命名。本病的具体机制仍存在争议，一般认为是患者发生上呼吸道感染后，咽后壁的炎症性渗出液由血源性途径向寰枢关节转移，其炎症性介质引起滑膜充血，使韧带出现炎性水肿，从而导致韧带的延展和松弛[2]。本病好发于小儿，因小儿寰枢关节发育尚不完善，关节韧带较为松弛，颈部肌肉力量薄弱，且头身比例大，不能较好地维持关节稳定而致。而寰枢关节是人体最活跃的关节，由于没有椎间盘结构，寰枢关节仅由横韧带和翼状韧带维持关节的稳定，一旦韧带受到炎症影响，关节周围的组织出现水肿和充血，极易引起翼状韧带及横韧带松弛，造成寰枢关节不稳定，从而引起颈部肌肉防御性痉挛[7]。本病的发病率逐年上升，发病年龄亦向低龄转移，可能与电子产品日渐向低龄化普及有关，但目前的文献报道中暂无本病流行病学的相关研究资料。

本病诊断标准尚未完全统一，一般采用症状、体征与影像学结果相结合的方法进行判断。影像诊断常采用X线检查。CT及MRI虽可更好地诊断，却因价格较昂贵未能作为常规检查。然而炎症性斜颈是一个渐进的发病过程，Kraft和Tschopp[8]提出在初始有斜颈症状的同时可无寰枢关节脱位的影像学改变。这导致本病易漏诊，造成疾病进展。在临床上，小儿的炎症性斜颈还易与小儿肌性斜颈相混淆，诊断时应注意鉴别：小儿肌性斜颈是由于患侧胸锁乳突肌挛缩导致，故头部歪向患侧，下颏旋向对侧。而炎症性斜颈则是由健侧胸锁乳突肌挛缩以纠正畸形，故头部歪向健侧。从症状及体征可以区分二者。

炎症性斜颈在祖国医学中属于经筋病的范畴，《灵枢·经筋》云：“手阳明之筋……其直者从肩髃上颈……其病当所过者支痛及转筋，肩不举，颈不可左右视”。本病病机为邪犯肺卫，卫表失和，气机不畅以至气血停滞，经筋不通，故见颈项拘急疼痛。患者于发病初期就诊，病尚在表浅，虽经气不畅脉络不通，但血瘀初步形成，治疗效果较好。

本病一般首选保守治疗，如治疗失败则根据具体情况选择手术治疗。现代医学在保守治疗的基础上一般采用抗生素消除咽部感染，配合颌枕带牵引、颈围制动，疗效尚可，但儿童过多使用抗生素，易产生各种不良反应、增大耐药风险[9]，且牵引制动的治疗周期长，一般需要1～4周；如3周仍未能复位，会引起局部韧带慢性改变，导致较高的畸形及复发的可能；中医疗法则以手法治疗为本病的基础治疗方法[10]，相比之下手法复位可直接纠正关节关系，见效迅速。研究表明[11]，手法整复比枕颌牵引能更好地改善基底动脉血流量和调整齿状突的偏移，恢复或接近正常解剖关系。但在临床应用中发现，疾病本身疼痛较甚，而手法治疗作用于局部，治疗过程更加疼痛，常造成患儿的抗拒，难以配合治疗。本研究中FLACC分值明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），说明使用针刺运动疗法远端取穴，可避免手法局部治疗所造成的疼痛不适感，更易于患儿接受。

针刺运动疗法，又称互动式针法，是以针刺远端穴位得气的同时要求患者主动活动患处的一种疗法。研究[12-15]显示，针刺运动疗法对于治疗各种经筋病具有独特的优势。《灵枢·九针十二原》云：“刺之要，气至而有效。”针刺后使用捻转法促使患儿得气，使得气至病所，调动机体自我调节的能力。但值得注意的是，为防止患儿哭闹影响后续治疗，手法应轻柔，捻转至有针感即可，切不可追求强烈的得气感。得气后要求患儿主动（或在家长引导下）行颈部活动，尤其是加强向患侧的旋转运动。该操作可引导患儿“守神”，引导自身经气趋向患处，有助于进一步加强局部经络的疏通，起到行气活血，通络止痛的效果[16]，从而解除局部筋膜、肌肉组织的痉挛、粘连、挛缩状态，减轻关节之间的压力和张力，改善循环，使寰枢椎复位。小儿生机蓬勃，具有脏器清灵，经气旺盛的特点[17]，对针刺的反应也较成人更加灵敏。合谷穴具有镇静止痛，通经活络，清热解表的作用。《针灸大成》云：“合谷主治破伤风，痹痛筋急针止痛”。选用合谷穴，一方面是因为合谷为大肠经之原穴，肺与大肠相表里，而原穴能与三焦原气通达，调节脏腑经络功能从而维护正气、抵御外邪，故合谷可治疗由外感邪热或肺胃郁热上壅而引起的咽喉不适，解决炎症性斜颈的诱发因素；另外，阳明经是多气多血之经，而原穴为脏腑原气留止之穴，针刺作为阳明经原穴的合谷可以起到行气活血，缓急止痛之功效。

综上所述，使用手法治疗和针刺运动疗法治疗小儿炎症性斜颈均可取得较好的疗效。且相对于手法治疗，针刺运动疗法不作用于局部，治疗过程中的疼痛较手法治疗轻，可避免患儿因疼痛而抗拒治疗。本疗法还具有方法简便，取穴少，见效快的特点，可操作性强，值得临床借鉴。