老年重症高血压脑出血患者肠外营养介入时机探讨△

蔡利萍 兰 俊 李 华

(武汉市第三医院重症医学科 武汉 430065)

高血压脑出血(Hypertensive intracerebral hemorrhage，HIH)是神经外科常见病之一，好发于50岁以上的中老年人，是患者致残和致死的重要原因[1]。老年重症HIH患者大多存在肠内营养不耐受，难以达到目标营养值，可因低蛋白血症致脑水肿加剧，加剧病情进展。本研究在早期肠内营养的基础上，探讨老年重症HIH患者是否需要添加肠外营养及其介入的时机，为临床合理的开展营养治疗提供参考依据。

1 研究对象和方法

1.1 研究对象及分组

2015年1月～2017年12月间收治的老年重症HIH患者120例，纳入标准为：(1)年龄60～80岁，有高血压史1年以上，除去其他脑出血疾病，如动脉瘤、动静脉畸形破裂出血及单纯脑室出血；(2)发病24h内入院且格拉斯哥昏迷评分(glasrow coma scale，GCS)<12分；(3)有高血压史1年以上，经CT显示为高血压脑出血，并行开颅血肿清除及去骨瓣减压术手术治疗；(4)术后血流动力学指标稳定并且胃肠道有功能；(5)所有患者无法自行进食，需要经鼻胃管行肠内营养，住院时间大于1周；(6)NRS2002评分≥3分(患者处于营养风险，需要营养支持，结合临床，制定营养治疗计划)，体重指数≥18.5。符合上述纳入标准的患者在入院后随机分成3个组，A组(早期肠内营养组)、B组(早期肠内营养+24～48h肠外营养组)及C组(早期肠内营养+5～7d肠外营养组)，每组40例。

1.2 观察指标

比较观察各组胃肠道反应，包括腹胀、腹泻、恶心、呕吐等；并通过检测患者血二胺氧化酶(DAO)及ET水平，观察不同营养方式对患者肠道屏障的影响；检测患者血清白蛋白、血清前白蛋白及血清总蛋白等水平，以了解不同营养方式对营养指标改善的情况。

1.3 统计分析方法

2 结果

2.1 基线资料

入选的120例患者，男68例，女52例；年龄60～80岁，平均年龄(61.15±16.66)岁；高血压病史5～20年，平均(12.4±4.9)年；GCS评分最低8分，最高12分，平均(10.1±1.4)分；NRS2002评分最低3分，最高20分，平均(12.3±5.2)分；BMI指数最低19，最高32，平均(26.1±4.0)。提示所有患者均存在一定的营养风险，但无营养不良现象。组间比较，入院时3组患者的性别、年龄、高血压病史、APACHEⅡ评分、GCS评分及NRS2002评分，差异均无显著性(P>0.05)，说明3组间有可比性。

2.2 临床相关指标

组间比较，3组患者的ICU入住天数、28d死亡率差异均无统计学意义(P>0.05)；C组患者住院时间较A组、B组显著减少[12.18±2.02 vs 20.48±5.67、19.60±6.60d，P<0.05]；B组患者的感染及胆汁淤积发生率显著高于A、C组[6例(15.00%)vs 3例(7.50%)、2例(5.00%)，P<0.05]，但低血糖的发生率显著低于A、C组[2例(5.00%)vs 5例(12.50%)、5例(12.50%)，P<0.05]。

2.3 血清蛋白水平

ELISA法检测3组患者血清转铁蛋白、前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平，结果如表1显示，治疗第1d(入住ICU当天)，上述指标在3组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)；A组(单纯EN治疗组)患者，治疗第7、14d血清前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平较治疗第1d均有降低，差异有统计学意义(P<0.05)；前白蛋白、视黄醇结合蛋白虽有降低，但差异无统计学意义(P>0.05)；B组(EN+早期PN组)患者，治疗第7、14d血清前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平较治疗第1d均有升高，差异有统计学意义(P<0.05)；C组(EN+延迟PN组)患者，治疗第7d血清前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平较治疗第1 d均略有升高，但差异无统计学意义(P>0.05)，而治疗第14d上述血清学指标水平较治疗第1 d均显著升高，差异有统计学意义(P<0.05)。与A组比较，治疗第14d，B、C组患者血清前白蛋白及视黄醇结合蛋白水平均显著升高(P<0.05)。

表1 3组患者血清蛋白水平比较

组别转铁蛋白(g/L)前白蛋白(mg/L)视黄醇结合蛋白(g/L)A组(n=40)第1d 3.03±0.49246.88±32.2044.88±5.72第7d3.16±0.51227.58±28.6235.15±6.71第14d3.15±0.51213.68±27.7234. 45±6.14P值>0.05<0.05<0.05B组(n=40)第1d3.13±0.50256.10±27.7145.85±6.46第7d3.12±0.50307.23±44.4650.58±6.61第14d3.05±0.43305.13±48.78∗54.53±6.14∗P值>0.05<0.05<0.05C组(n=40)第1d3.18±0.50248.33±30.8745.85±6.43第7d3.09±0.52249.85±27.1146.15±6.82第14d3.13±0.48320.65±22.67∗56.33±6.22∗P值>0.05<0.05<0.05

注：*与治疗相同时间点的A组比较，P<0.05。

2.4 血DAO及ET水平

ELISA法检测3组患者血清DAO(图1a)、ET(图1b)水平，结果显示，治疗第1、7及14d患者血清DAO水平，3组间比较，均无显著性差异(P>0.05)，组内比较，不同时间点血清DAO水平比较，均亦无显著性差异(P>0.05)；治疗第7、14d B组(EN+早期PN组)患者血清ET水平，组内比较，较第1d水平升高，亦较A、C组患者水平升高，差异有统计学意义(P<0.05)。此外，以检出血清内毒素水平<0.1EU/ml为阴性，≥0.1EU/ml为阳性，治疗第14d A、B、C组患者中阳性的比例分别为4(10.00%)、5(12.50%)和1(2.50%)，C组低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)。

图13组患者血清DAO、ET水平(*与治疗第1 d比较，P<0.05)

3 讨论

老年患者重要脏器储备功能常明显减弱，机体内环境处于不稳定性状态，存在各种急慢性疾病短期或长期的影响，发生营养不良的几率较高，直接影响患者的预后[2～3]。近些年来，随着对危重症营养治疗方面的重视，营养支持治疗对危重症患者发挥着非常重要的作用，恰当合理的营养支持治疗对患者的疗效和康复有重要的作用，可以减少并发症的发生率，缩短疾病病程、减少住院时间及费用、促进患者康复等[4]。本研究中，3组患者间临床相关指标比较，C组(EN+延迟PN组)患者在机械通气时间≤2d的比例较A组(单纯EN组)、B(单纯EN+早期PN组)组显著下降，住院时间较A组、B组显著减少；B组患者的感染及胆汁淤积发生率显著高于A、C组，但低血糖的发生率显著低于A、C组(P<0.05)。表明EN+延迟PN治疗策略明显缩短患者的机械通气时间，减少感染等并发症，并缩短患者住院时间。此外，本研究中，对所有重症患者均采取了胰岛素强化治疗，将血糖水平控制在稳定的水平，虽然延迟PN在一定程度上增加了低血糖的发生率，但在临床可控的范围内并无严重的代谢并发症发生。

临床上最常用的血清蛋白参数，包括血清白蛋白、转铁蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白，它们在肝脏中合成，除了白蛋白之外，剩下的三种蛋白统称为快速转化蛋白[5]。本研究发现，前白蛋白和视黄醇结合蛋白在评估肠外营养疗效时比白蛋白、转铁蛋白更加敏感，肠内、外联合营养较单纯EN治疗利于达到目标营养值。

正常人的血清中DAO、ET检出水平很低，但当肠道屏障功能受损，上述指标在血清中的水平显著升高，并导致感染等严重的并发症[6～7]。本研究发现，B组患者血清ET水平，较A、C组患者水平升高(P<0.05)；此外，C组患者血清内毒素水平阳性的比例低于A、B组(P<0.05)。以上结果表明，给予老年重症HIH患者早期EN的治疗措施在保护肠道屏障功能方面是积极有效的，因此，对于尚有胃肠道功能的患者首选的营养供给途径应该为EN；而血清ET水平在A、B组升高，说明在单纯EN治疗无法达到理想的营养目标值或早期PN增加机体代谢负担的情况下，可能因为免疫功能低下而存在除肠道菌群移位以外的其他感染途径(如肺部感染、泌尿系感染等)。

综上所述，早期给予肠内营养对于老年重症HIH患者的胃肠道功能有保护及促进的作用，但此类危重症患者处于高代谢、高应激状态，单纯的肠内营养往往到不到理想的营养目标，导致负氮平衡、机体的免疫功能下降，对患者的临床预后产生不利的影响[8]。因此，对于存在营养风险的老年重症HIH患者，在早期EN的基础上，联合延迟(5～7d)肠外营养的治疗策略，较单纯EN、EN+早期PN更有利于改善患者的营养指标及免疫功能，感染更少、恢复更快。