脑压板在PPH术治疗Ⅱ～Ⅳ度非环状混合痔中的应用价值观察

2019-05-11须海丰徐琴乔俊马静怡

结直肠肛门外科 2019年2期

须海丰，徐琴，乔俊，马静怡

太仓市中医医院肛肠科江苏太仓 215400

PPH手术应用于混合痔的治疗已有10余年，然而PPH环状切除同时也切除了部分正常的黏膜组织，这对于肛门精细功能的影响较大，术后肛门狭窄及肛门坠胀等并发症较多。近几年TST手术应运而生，在减少痔术后并发症的发生方面有一定的优势，然而其经济费用偏高，不利于临床推广。本科室自2017年10月起采用脑压板配合PPH手术治疗非环状混合痔50例，收效良好，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年10月至2018年3月本科室收治的100例非环状混合痔患者为研究对象，患者均知情同意并签署手术治疗同意书。将患者随机分为观察组与对照组，每组各50例。观察组采用脑压板配合PPH手术治疗，对照组采用PPH手术治疗。观察组中男性28例，女性22例；年龄24～68岁，平均（37.25±9.37）岁；病程1～15年，平均病程（7.36±4.37）年；痔分度：Ⅱ度12例、Ⅲ度28例、Ⅳ度10例。对照组男性26例，女性24例；年龄22～66岁，平均（35.45±7.37）岁；病程1～13年，平均病程（8.06±2.44）年；痔分度：Ⅱ度10例、Ⅲ度31例、Ⅳ度9例。两组性别、年龄、病程及痔分度等方面比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：参照1994年国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［1］，诊断为Ⅱ～Ⅳ度非环状混合痔。排除标准：（1）合并恶性肿瘤；（2）合并严重心脑血管、肝肾和造血系统等严重原发性疾病。

1.3 治疗方法

1.3.1 观察组鞍麻成功后，取截石位或右侧卧位，置入肛管扩张器内芯，持续扩肛约1 min后，用四把组织钳钳夹肛管环截石位1、5、7、11点作牵引，置入扩肛器，退出内芯，取截石位1、5、7、11点用7#丝线缝扎固定，以脑压板挡住6点或12点处黏膜，在肛镜缝扎器引导下于截石位3点进针，跨脑压板将齿状线上3.0 cm直肠黏膜环形缝扎一周做荷包，于截石位9点挂线一根做牵引线，旋开吻合器至最大，并将头端置入荷包上方，收紧荷包并打结，引线器引出荷包线及牵引线打结牵引，使之相对固定于吻合器中心杆上，旋紧吻合器，松开保险，击发并保持闭合状态约1 min，旋松并退出吻合器，一般切除痔上黏膜宽约2 cm，保留黏膜桥宽约1 cm，所留黏膜两侧的猫耳样组织结扎。术后常规补液抗感染，换药、对症处理。

1.3.2 对照组鞍麻成功后，取截石位或右侧卧位，置入肛管扩张器内芯，持续扩肛约1 min后，四把组织钳钳夹肛管环截石位1、5、7、11点作牵引，置入扩肛器，退出内芯，取截石位1、5、7、11点用7#丝线缝扎固定，在肛镜缝扎器引导下于截石位3点进针，将齿状线上3.0 cm直肠黏膜环形缝扎一周做荷包，于截石位9点挂线一根做牵引线，旋开吻合器至最大，并将头端置入荷包上方，收紧荷包并打结，引线器引出荷包线及牵引线打结牵引，使之相对固定于吻合器中心杆上，旋紧吻合器，松开保险，击发并保持闭合状态约1 min，旋松并退出吻合器，一般切除痔上黏膜宽约2 cm。术后处理同观察组。

1.4 疗效观察指标

1.4.1 临床疗效通过门诊随访出院患者术后3月临床症状及体征，按照1994年国家中医药管理局颁布的《中医肛肠科病证诊断疗效标准》［1］判断疗效：（1）治愈，指症状消失、痔核消失或全部萎缩；（2）好转，指症状改善、痔核缩小或萎缩不全；（3）未愈，指症状和体征均无变化。总有效率=（治愈例数+好转例数）/总例数×100%。

1.4.2 手术相关指标包括手术时间、术中出血量及住院天数。

1.4.3 疼痛程度疼痛程度参考视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）评定，其中：（1）0分，指术后创面完全不痛，排便、换药时亦无疼痛；（2）2分，指术后创面基本不痛，排便、换药时稍有不适感；（3）4分，指术后创面偶感疼痛，排便、换药时疼痛不明显，不必处理；（4）6分，指术后创面时感疼痛，排便、换药时疼痛明显，需服一般镇痛药；（5）8分，指术后创面疼痛较重，有明显痛苦表情，需用强痛定等药方能止痛。

1.4.4 术后并发症（1）继发性出血（术后24 h后）；（2）尿潴留（术后6～8 h）；（3）肛缘水肿与下腹部牵拉性疼痛（术后1 w内）；（4）吻合口狭窄（术后3个月内）。

1.5 统计学方法

应用SPSS 22.0软件进行数据统计处理。计数资料采用［n(%)］表示，采用χ2检验或Fisher确切概率法比较；符合偏态分布的计量资料以M（QL，QU）表示，采用非参数检验比较。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

观察组治愈率为96.00%（48/50），显效率为4.00%（2/50）；对照组治愈率为94.00%（47/50），显效率为6.00%（3/50）。两组总有效率均为100.00%。

2.2 两组手术时间、术中出血量及住院天数比较

两组手术时间、术中出血量及住院天数比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

表1 两组手术时间、术中出血量及住院时间比较【M（QL，QU）】

2.3 两组术后疼痛情况比较

观察组术后第3 d疼痛程度轻于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组术后当天及术后第7 d疼痛程度比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表2。

表2 两组术后疼痛情况比较【分，M（QL，QU）】

2.4 两组术后并发症发生率比较

观察组尿潴留、下腹部牵拉性疼痛发生率低于对照组，差异均有统计学意义（均P＜0.05）；两组继发性出血、肛缘水肿及吻合口狭窄发生率比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表3。

3 讨论

PPH术是由意大利人Longo于1998年提出［2］，但在临床实践中人们发现其难以根据痔核数目、大小及黏膜脱垂程度进行针对性处理，而将正常黏膜一并切除的做法可造成局部不必要的组织损伤［3］。TST术在PPH手术基础上发展而来，具有传统中医分段结扎保留黏膜桥的优点，可以减少吻合口狭窄等并发症的发生及更好地保护肛门的收缩功能和精细感觉，最终更好地促进机体恢复［4］。TST术多采用双开口或三开口，位置相对固定，不一定可以将实际需要切除的组织切除［5］，从经济学角度来看，以苏州天臣国际医疗科技有限公司为例，以笔者当地的医保标准，PPH器械2 500元左右（90%医保报销），TST器械4 300元左右（60%医保报销），TST手术医疗费用较高，给患者增加了较高的经济负担，在一定程度上限制了基层医院的临床推广。

脑压板为脑外科常用金属器械，宽1～1.5 cm，可重复消毒使用，不增加患者经济负担。本研究观察组中将脑压板应用于PPH手术中，将其弯折后挡住需要保护的直肠黏膜，从而实现了痔上黏膜的非环状吻合，可助手术进一步微创化及降低吻合口狭窄发生风险［6-7］。黄丹等［8］报道PPH术致吻合口近端肠管穿孔4例报告，其中3例发生在直肠前壁，1例发生在直肠后壁。在排便过程中，6点处所受的压力最大［9］，这也是肛裂的好发位置，所以，术中保护了6点处的黏膜，可以有效地减少吻合口狭窄的发生。而如果将脑压板放在12点位置，对于男性来说，可以有效地减轻因吻合口水肿对于前列腺的影响及减少尿潴留的发生，对于女性来说，特别是多次生育的老年女性，直肠阴道隔比较薄弱，有了脑压板的防护则可以更好地避免直肠阴道瘘及肠管穿孔的发生。在目前的临床实际手术过程中，将脑压板弯折成90°左右，这样可以更好地贴合在肛管扩张器的外侧，不影响手术操作。置入肛管的脑压板长度，一般约5 cm，如果过长则在实际操作过程中易损伤直肠黏膜，且关闭激发吻合器前需要检查一下脑压板活动度，避免因脑压板顶端卡入吻合器凹槽，导致吻合切除钉合不完全。在本研究中，保留的黏膜桥主要为截石位6点或12点位置，避开了3、7、11点母痔区，观察组借助脑压板减少了对肛门正常解剖结构的破坏，保障肛门精细感觉和调控能力［10］，同时减少了钛钉的植入数量，使吻合口呈非环状的“C”形，可避免瘢痕挛缩形成狭窄环，保留的正常黏膜在大便通过时舒张不受限制，减少刺激与下腹部的牵拉不适感，但在术后3个月内两组吻合口狭窄发生率无差异，考虑与术者操作技巧及熟练程度有关，也有待后期增大样本量进一步研究。