TEM治疗直肠神经内分泌肿瘤的疗效及其对机体炎症反应的影响

刘琳，郑奇，向省平，潘柏莉，陈艳

1 四川大学华西医院西藏成办分院检验科 四川成都 610041

2 成飞医院检验科 四川成都 610091

直肠神经内分泌肿瘤是起源于神经内分泌细胞的肿瘤，具有与癌相似的生物学结构，但与癌有不同的生物学特性，多发生于直肠黏膜腺体，缓慢延伸至黏膜下，后期呈灰白色或黄色质地坚硬的黏膜下肿物，其临床表现为排便次数增多及大便变形、腹痛、腹泻、大便带血等，好发于胃、肠、胰腺等部位，男性发病率高于女性，它的发生被认为与遗传因素有关［1-3］。随着人们健康意识的提高及直肠内镜技术的不断发展，越来越多无明显临床症状的直肠神经内分泌肿瘤被检出。现阶段，治疗直肠神经内分泌肿瘤仍以外科手术治疗为主，主要的手术入路方式有经腹入路、经括约肌入路、经骶部入路、经肛门入路四种，除经腹入路外，其他均为局部切除手术［4］。既往采用传统局部切除术治疗直肠神经内分泌肿瘤，虽然能取得一定疗效，但该术式存在较大局限性，如手术操作空间较小、术野暴露欠佳及对机体造成损伤的风险较高等［5］。经肛门内镜微创手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）具有操作方便、微创、安全、术后恢复快的特点，能获得清晰的手术术野，有利于减少机体损伤，已经有研究运用TEM治疗直肠神经内分泌肿瘤，并取得一定的疗效［6］。本研究旨在进一步分析TEM治疗直肠神经内分泌肿瘤患者疗效及其对机体炎症反应的影响，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2016年1月至2018年1月于四川大学华西医院西藏成办分院与成飞医院接受手术治疗的108例直肠神经内分泌肿瘤患者的临床资料，其中48例采用TEM手术治疗（TEM组），60例采用传统经肛门局部切除术（传统组）。两组基线资料比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者签署知情同意书。

表1 两组基线资料比较

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）参考国际疾病分类-10版（international classification of diseases 10threvision，ICD-10）中关于直肠神经内分泌肿瘤的诊断标准进行诊断［7］；（2）经病理学检查证实为直肠神经内分泌肿瘤；（3）肿瘤病理学分级为G1、G2级；（4）未发生远处转移。排除标准：（1）合并其他部位的恶性肿瘤；（2）伴有肠梗阻、肠穿孔；（3）肝肾功能异常；（4）伴有血液系统疾病；（5）贫血、营养不良；（6）既往有开腹手术史。

1.3 手术方法

1.3.1 TEM组 首先根据肿瘤位置选择合适的手术体位：若肿瘤位于直肠前壁，则患者采取头低足高的俯卧折刀位；若肿瘤位于直肠侧壁，则患者采取侧卧位；若肿瘤位于直肠后壁，患者采取头低足高的膀胱截石位。选择合适的手术体位后，扩开肛门约4指宽，置入肛门内镜微创手术仪器（德国RI CHARD WDL F公司，型号75438），插入直肠镜后使肿瘤位于手术视野的下半区，以便观察。定位后将直肠镜固定于手术台上，并保持肠道内CO2气腹压为15 mmHg左右。用超声刀或电刀环周切除肿瘤（图1），切除过程中尽量保证标本的完整性，并仔细移出肛门外，以备送检。经病理检验确诊为直肠神经内分泌肿瘤后，冲洗直肠腔至无活动性出血，倒刺线缝合切口（图2），清理纱布、将肛门内镜微创手术仪器撤出。

图1 沿切除线将含病灶的整块肠壁切除

图2 倒刺线缝合切口

1.3.2 传统组 首先依照肿瘤所在的部位，采取对应的手术体位：若肿瘤在直肠前壁，则患者采取头低足高的俯卧折刀位；若肿瘤位于其他部位，患者则取头低足高的膀胱截石位。手术部位采取常规消毒铺巾，置气囊，导尿管。人工扩开肛门约4指宽，将肛门撑开器至于肛内，进行探查，评估肿瘤的数目、硬度等指标后，依照临床分期和术前诊断结果，来确定需要切除的范围以及深度，标准与TEM术相同。最后，使用电刀将距肿物外缘约1.0 cm的样本环周切除，然后送至病理科进行检查，经病理检验确诊为直肠神经内分泌肿瘤后，冲洗直肠腔直至创面完全止血，再使用可吸收缝线进行连续缝合，检查没有出血后，清点器械，完全正确后使用凡士林纱布填塞，退出肛门撑开器，手术完毕。术后1～2 d应视情况去除导尿管，术后2～3 d视情况去除纱布。

1.4 观察指标

（1）手术相关指标：手术时间、术中出血量、术后首次肛门排气时间、住院时间，并记录标本切缘阴性率。（2）实验室指标：分别在术前、术后3 d采集2 mL静脉血，离心20 min（3000 r/min），分离血清，经酶联免疫检测法测定血清C反应蛋白（Creactive protein，CRP）、白介素-6（interleukin-6，IL-6）、白介素-8（interleukin-8，IL-8）水平。试剂盒购自美国R&D Systems公司，相关操作按照说明书进行。（3）观察记录两组并发症发生情况。

1.5 统计学方法

采用SPSS 16.0版本软件包进行统计分析。计量资料采用（xˉ±s）进行统计描述，组间比较采用两样本t检验，组内比较采用配对样本t检验；计数资料采用［n(%)］进行统计描述，计数资料组间比较采用χ2检验或校正χ2检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术相关指标对比

TEM组患者的手术时间、首次肛门排气时间、平均住院时间均短于传统组，术中出血量少于传统组（均P＜0.05）。见表2。TEM组和传统组的标本切缘阴性率均为100.00%。

表2 两组手术相关指标对比（xˉ±s）

2.2 两组免疫指标对比

术前，两组免疫指标比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）；术后3 d，TEM组血清CRP、IL-6、IL-8水平均低于传统组（均P＜0.05）。见表3。

2.3 两组手术并发症发生率对比

TEM组的术后并发症发生率为4.17%，传统组的术后并发症发生率为8.33%，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表3 两组免疫指标对比（xˉ±s）

表4 两组术后并发症发生率对比［n(%)］

3 讨论

TEM术的操作主要依赖三大手术系统，分别为特殊直肠镜、配套手术器械、成像系统。其中特殊直肠镜自带封闭系统，可持续充气，确保直肠处于扩张状态，增加手术操作空间［8］。此外，多功能气压调节吸气设备的应用便于及时对直肠镜头进行冲洗，可保证术野清晰［9］。成像系统则与摄像头连接，有利于辅助人员同步监测、观察手术过程，及时发现问题、解决问题。笔者通过临床实践，发现采用TEM术治疗直肠神经内分泌肿瘤，能扩大手术操作空间，提高术野清晰度，减少组织创伤，促进术后机体功能恢复。

本研究发现与传统经肛门局部切除术相比，TEM术式用于治疗直肠神经内分泌肿瘤能缩短手术时间、首次肛门排气时间及住院时间，并减少术中出血量，有利于促进患者术后机体功能恢复，提示TEM术式可能更具微创优势，对组织损伤更小，有利于术后正常生理机能的恢复。李青科等［10］开展回顾性分析，结果提示TEM治疗低位直肠神经内分泌肿瘤可减少术中出血量，促进术后康复，与本研究结果符合。

本研究结果提示两组术后3 d均出现不同程度炎症反应，考虑这主要是由手术造成的机体创伤所致。然而，与传统经肛门局部切除术相比，TEM术能减轻术后炎症反应程度，具体表现为术后3 d的血清CRP、IL-6、IL-8水平低于传统组。C反应蛋白是在机体受到感染或组织损伤时血浆中急剧上升的蛋白质，又称为急性蛋白，能激活补体，加强吞噬细胞的吞噬作用从而起到调理作用，能清除入侵机体的病原微生物和损伤或凋亡的组织细胞［11］。IL-6在传递信息、激活与调节免疫细胞、调节T细胞与B细胞活化及细胞增殖分化方面具有重要的作用［12］。IL-8除能促进血管形成外，还能吸引中性粒细胞与之结合，激活中性粒细胞起到杀菌的作用［13-14］。TEM术与传统术式相比，组织损伤更轻，可缓解因手术创伤导致过强的应激反应。因此血清CRP、IL-6、IL-8水平相对较低。两组并发症发生率均比较低，且两组差异无统计学意义，可能和样本量较小有关，亦可表明TEM手术的安全性。

综上所述，与传统经肛门局部切除术相比，TEM术用于治疗直肠神经内分泌肿瘤患者能缩短手术时间及住院时间，减少术中出血量，对机体造成的创伤小，更具微创优势，有利于促进机体功能恢复。