益肾荣筋汤辅助胫骨高位截骨治疗膝骨关节炎疗效及对患者关节液内细胞因子表达水平的影响*

关春辉,周占锋 ,李 沛

1.郑州市第一人民医院骨科(郑州 450000);2.河南省中医院风湿病科(郑州 450046)

膝骨性关节炎(Knee osteoarthritis，KOA)是膝关节的一种退行性病变，以老年人为主要发病群体[1-2]。主要表现可见关节疼痛、活动功能受限，其病理改变表现为骨关节增生肥大、软骨损伤、骨质暴露、关节的间隙变窄等[3-5]。本病的发病机制目前尚未完全清晰，但临床公认其与骨高压状态、细胞因子异常表达、细胞凋亡、免疫应激状态等相关。膝关节的负荷主要通过膝关节的内侧，较少通过外侧，因此膝关节的内侧关节室更易发生退变，诱使关节间隙的变窄，久之形成关节内翻畸形。胫骨高位截骨术(Hight tibialosteotomy，HTO)是纠正关节内翻的主要治疗方法，效果理想[6]。但本病的形成基础为膝部的退行性病变，术后如何促进患者康复、改善患膝功能退变是治疗的重要组成部分。中医中药治疗本病具有独特优势，因此本院结合中医理论精髓，以自拟益肾荣筋汤辅助手术治疗。为客观评估辅助治疗的效果，特开展本次研究，现将具体情况总结于后文。

资料与方法

1 一般资料 自本院2016年1月至2017年6月间采取HTO治疗的内翻型KOA患者中选取符合上述标准的90例纳入研究，将入选90例患者以随机数字表法进行平均划分，分别纳入对照组与观察组，每组各45例。对照组中男27例，女18例；年龄为46～71岁，平均(52.36±5.96)岁；病程为2～10年，平均(6.31±1.54)年；股胫角度181～207 度，平均(185.26±10.78)度。观察组中男26例，女19例；年龄为45～73岁，平均(52.41±6.01)岁；病程为2～11年，平均(6.37±1.56)年；股胫角度180～209 度，平均(185.30±10.82)度。两组一般资料比较，无统计学差异(P>0.05)。

诊断标准：西医诊断标准《骨关节炎诊治指南(2007年版)》，中医诊断标准《中医病证诊断疗效标准》[7]。纳入标准：①同时符合上述中、西医诊断标准的患者；②近1个月内膝关节反应疼痛，具有晨僵等KOA临床表现；③经本院X线、CT、MRI等医学影像学检查显示关节间隙变窄，软骨可见相关病变，形成内翻畸形；④在完全了解本次研究内容的前提下自愿入组并取得知情同意书的患者。排除标准：①合并风湿性关节炎的患者；②合并免疫系统、凝血系统疾病或功能障碍的患者；③心、肺、肝、肾等器官重症疾病或功能不全的患者；④有手术禁忌症或研究用药过敏史患者；⑤合并恶性肿瘤的患者。

2 治疗方法

2.1 对照组:给予HTO治疗，患者取仰卧位，腰麻或硬膜外麻醉；于患膝外侧作一V形切口，精细游离腓总神经，于关节面下方2 cm处平行置入导针，确定上截骨线，采取楔形截骨1 mm，矫正约1度，依据矫正角度划定第2根导针的置入点，于C臂X线引导下置入导针。使用骨刀截骨，同时充分保护楔形截骨尖部的骨皮质及骨膜完整度；于小腿的外侧处中断，截去等长腓骨，将患膝伸直、小腿外展，使截骨面完全合拢，妥善内固定。于膝关节腔处留置引流管2～3 d，给予常规抗感染及对症治疗，术后2个月左右视患者病情可开始自主行走。

2.2 观察组:以自拟益肾荣筋汤辅助HTO治疗，手术方法、术后治疗、术后康复治疗的时机与方法均与对照组完全相同；在此基础上，于术后第1 d起给予自拟益肾荣筋汤，方剂组成：生黄芪30 g，白芍、熟地各15 g，黄精、补骨脂各12 g，桂枝、续断、洋火叶、威灵仙、地龙、姜黄、枸杞、炙甘草各10 g；术后多汗加大生芪用量至60 g、防风10 g，术后骨及伤口疼痛较剧者加大白芍用量至60 g、细辛6 g，术后便秘加枳壳10 g、大黄8 g，消化不良加鸡内金24 g、枳壳10 g，舌紫暗血瘀者加丹参30 g、延胡索12 g，舌淡有齿痕加山药24 g、云苓15 g、白术12 g；以水煎服，1 d1剂，分早晚2次温服，3个月为1个疗程。

3 观察方法 术后3个月，依据HSS膝关节评分标准评估两组临床疗效[8]。以HSS得分>85分为优，HSS得分70～85分为良，HSS得分60～69分为中，HSS得分<60分为差。

同时观察术前、术后两组患者临床指标：内翻角度、患膝疼痛程度、关节炎病情程度及膝关节活动功能障碍程度的变化情况，以及患膝关节液内细胞因子：白细胞介素-1(IL-1)、白细胞介素-6(IL-6)、白细胞介素-17(IL-17)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)表达水平的变化情况。患膝疼痛程度以VAS视觉模拟法评估，关节炎病情程度以膝关节骨性关节炎严重度指数(Lequesne)评估，膝关节活动功能障碍程度以膝关节功能障碍指数(WOMCA)评估[9-10]。

随访6个月，观察术前、术后6个月两组患者步态分析指标：步长、步速、步频、双支撑相的变化情况。

4 统计学方法 使用SPSS 20.0软件进行统计学处理。其中的等级资料以Wilcoxon Mann-Whitney U分析，计量资料以均数t检验；P<0.05表示差异具有统计学意义。

结 果

1 两组临床疗效比较 见表1。观察组优良率为97.78%，对照组优良率为91.11%，观察组临床疗效整体水平优于对照组(P<0.05)。

表1 两组临床疗效评估对比表[例(%)]

注：组间对比，★P<0.05

2 两组临床指标比较 见表2。术前两组各项临床指标均无统计学差异(P>0.05)；术后两组内翻角度、VAS、Lequesne、WOMCA均较术前改善，组内比较差异具有统计学意义(P<0.05)；术后观察组VAS、Lequesne、WOMCA均优于对照组，组间比较差异具有统计学意义(P<0.05)。

表2 两组术前、术后两组临床指标对比

注：组内对比，☆P<0.05；组间对比，★P<0.05

3 两组关节液细胞因子比较 见表3。术前两组患者关节液中IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α均无统计学差异(P>0.05)；术后两组患者关节液中IL-1、IL-6、IL-17、TNF-α均较术前降低，组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后观察组各因子均优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表3 两组关节液细胞因子表达水平对比(ng/L)

注：组内对比，☆P<0.05；组间对比，★P<0.05

4 两组步态分析指标比较 见表4。术前两组患者各项步态指标均无统计学差异(P>0.05)；术后随访6个月时两组患者步长、步速、步频、双支撑相均较术前改善，组内比较，差异具有统计学意义(P<0.05)；术后6个月观察组各项步态指标均优于对照组，组间比较，差异具有统计学意义(P<0.05)。

表4 两组术前、术后两组步态指标对比

注：术后指术后随访6个月时;组内对比，☆P<0.05；组间对比，★P<0.05

讨 论

KOA是临床上一种较为常见的膝关节退行性病变，部分患者可继发患膝内翻畸形。随着我国人民平均寿命的不断延长，本病的发生率也呈现出上升趋势。本病以患膝疼痛、活动功能受限为主要症状表现，可给患者的正常生活、工作造成较大的不良影响，加之内翻的形成可给患者造成较为严重的心理负担，因而导致患者生活质量下降。虽然本病的致病原因目前尚未完全明晰，但临床一致认可诸多炎性细胞因子在疾病形成与进展过程中均发挥重要促进作用[11-13]。内翻型KOA以手术治疗为主要治疗手段，HTO治疗本病效果理想，能够有效矫正内翻畸形，减小髌韧带压力缓解关节压力，减低骨内压，减轻疼痛[14]。但本病患者以老年人为主，患者身体基础相对较差，术后恢复较慢，炎性反应程度较重且更易发生相关并发症，因此HTO术后的恢复及有效控制炎性反应为手术治疗的重要组成部分，也是一项重要课题。

中医认为本病属于“腿痛、痹症”等范畴[15]。认为本病及HTO术后恢复为肝肾亏虚、风寒入体、湿盛血瘀而致膝关节局部经络阻痹、气血不畅形成病变。因此治疗应以活血通络、益肾补气、助骨生髓、荣筋强骨、促进术后愈合为要。本院以中医理论为基础，研习诸多临床经方拟订出益肾荣筋汤辅助HTO术治疗本病，方中生黄芪药性温、味甘，归肺、脾二经，有益卫固表、托创生肌、利水消肿功效；可提高机体正气，可对患者手术后创伤愈合康复提供能量。桂枝性温、归心、肺、膀胱经，具有温通经脉、助阳化气功效，有助于机体经络的温通，对于风寒湿痹、外伤引起的肢体行动障碍具有很好的温通经脉作用。白芍性微寒，味苦、酸。归肝、脾经，具有养血柔肝、敛阴止痛作用。主治脘腹、胁肋急痛，四肢拘孪疼痛。补骨脂性大温、味辛、苦，归脾、肾经，有补肾壮阳，温脾止泻、助骨生髓功效。续断药性微温、味苦、辛，归经肝肾，可补肝肾、强筋骨、通经络，止筋骨酸痛，破瘀血、生新血、接骨续筋功效。洋火叶入肾经，补肾温髓、强化作强。熟地药性微温，味甘，归肝、肾经，有滋阴补血、益骨填髓，对于肝肾不足之骨伤疾患有促进康复作用。威灵仙性温、味辛、咸，归膀胱经，具有通经络、祛风湿、止痹痛作用；主治肢体麻木、风湿痹痛,骨痛筋孪诸症。地龙味咸寒，有疏通经络、止痛平喘、利尿消肿、改善微循环作用。黄精、枸杞滋补肝肾、荣筋润燥。姜黄药性温，味辛、苦，归肝脾经，有通经止痛、破血行气之功；主治胸痹心痛、胸胁刺痛、跌扑肿痛等症。炙甘草培补正气、协调药性。

本次研究结果表明，观察组以益肾荣筋汤辅助HTO治疗后，临床疗效整体水平较对照组理想，说明益肾荣筋汤可提高HTO的手术疗效。术后两组内翻角度均较治疗前改善，但两组间未见统计学差异，提示HTO在纠正内翻畸形方面疗效确切，并且益肾荣筋汤在这一方面疗效并不突出。术后两组VAS、Lequesne、WOMCA均较术前改善，但术后观察组患者三项评估结果均优于对照组，提示益肾荣筋汤能够进一步缓解膝关节疼痛、缓解膝关节活动功能障碍、减轻病情程度。治疗后两组患者关节液IL-1、IL-6、IL-17及TNF-α表达水平均较术前改善，观察组优于对照组，说明术后两组患者膝关节炎症反应程度均有所减轻，但观察组炎症反应改善情况更为理想。随访6个月，两组患者步态指标均较术前改善，说明HTO治疗本病远期疗效确切，而观察组各项步态指标均优于对照组，提示益肾荣筋汤在提高HTO远期疗效方面效果显著理想。步态的改善对于缓解患者心理负担及提高生活质量均具有重要意义。

综上所述，益肾荣筋汤辅助胫骨高位截骨治疗膝骨关节炎，可提高临床疗效，进一步改善患膝功能，减轻炎症反应，降低关节液内炎性细胞因子的表达水平，在改善患者术后远期步态方面疗效理想。