加速康复外科在老年腹腔镜胃癌根治术中的应用

(四川省成都市郫都区人民医院普外科，四川 成都 611730)

胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，随着年龄的增长其发病率逐渐增高，研究发现58～80岁为其发病的高峰期[1-2]。针对胃癌的治疗，目前主要以手术切除为主，同时联合放疗、化疗、生物治疗、中医中药等的综合治疗，其中针对肿瘤的根治性切除效果最好。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是1997年丹麦医生Kehlet提出的通过外科医生、麻醉医生、康复科医生、营养科医生、护士等共同协作，从而在术前、术中、术后的各个方面减少患者应激反应、稳定患者内环境、缩短住院时间、减少住院费用、加快术后康复的一种手段[3-4]。我科与麻醉科等科室紧密合作，自2013年首次针对老年患者开展ERAS理念下的腹腔镜胃癌根治术，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取我院2013年1月—2016年12月行腹腔镜胃癌根治术的老年患者84例，其中40例为加速康复外科治疗组(ERAS组)，44例为传统治疗组(传统组)。加速康复外科治疗组中男性22例，女性18例，平均年龄(64.00±6.20)岁；传统治疗组中男性25例，女性19例，平均年龄(65.00±5.70)岁。两组年龄、性别差异无统计学意义(P>0.05)。

1.1.1纳入标准 ①术前经胃镜和活检病理检查确诊为恶性肿瘤，术后病理结果均为进展期胃癌；②患者年龄58～80岁；③术前检查心肺功能等正常，无手术禁忌证；④手术均行规范的胃癌D2根治术；⑤无肠梗阻及严重肝肾功能不全；⑥无恶性肿瘤疾病史，无伴发其他恶性肿瘤；⑦无腹部手术史。

1.1.2排除标准 ①临时改变手术方式：如腹腔镜中转开腹；②合并严重心肺疾病，如心功能在Ⅱ级以上，肺部感染，中重度慢性阻塞性肺病(COPD)，慢支炎等；③合并严重糖尿病和(或)肾功能不全；④合并严重肝炎和(或)功能Child-pugh分级C级或症状明显难于纠正的B级；⑤合并严重营养不良；⑥Ⅳ期胃癌；⑦有脊柱畸形或脊柱外伤史；⑧患者有凝血功能障碍，不适合行硬膜外麻醉。所有手术均由同一手术团队完成，手术方式均为胃癌D2根治术。

1.2方法 ①ERAS组：术前与患者充分沟通，进行心理疏导，将术中、术后相关重点详细告知患者并取得信任与配合，术前戒烟，深呼吸训练，监测并控制血压、血糖，纠正低蛋白血症、贫血、营养不良等状况。术前不进行常规灌肠及口服肠道抗生素，术前3 h口服12.5%糖水400 ml[5]，糖尿病患者口服等量温开水。采用全身麻醉联合硬膜外麻醉，术中采取加热毯并将温度维持在36℃，术中避免大量补液，及控制晶胶比。术后不常规留置胃管，麻醉后留置尿管并于术后1～2 d拔除，术中选择性留置腹腔引流管，术后第1 d下床活动及少量多次饮水。②传统组：术前进行常规沟通及准备，术前常规口服泻药及肠道抗生素，术前3 d饮食以流食为主，术前12 h禁食禁水。术中采取全身麻醉，并不适用加热毯保温，术中补液以麻醉医师根据术中情况自行制定。术后肛门排气后拔除胃管并开始进食，进食并确定无吻合口漏后拔除腹腔引流管；尿管术后3 d拔除；患者术后下床活动以患者自行意愿为主。

1.3观察指标 术后首次排气时间、住院时间、住院费用、术后炎性指标变化、术后并发症发生情况。

2 结果

2.1两组术后临床指标比较 ERAS治疗组和传统治疗组患者相比，其术后首次排气时间提前，住院时间和住院费用减少，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组术后临床指标比较

注：与ERAS组比较，a：t=11.345，P<0.001；b：t=7.287，P<0.001；c：t=4.550，P<0.05

2.2两组术后应激指标比较 ERAS组和传统组的白细胞计数和C反应蛋白术后均降低，ERAS组比传染组降低更明显，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组术后应激指标比较

2.3两组术后并发症比较 两组肺部感染和消化道症状发生率比较差异有统计学意义(P<0.05)，其他各项指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组术后并发症比较 (n，%)

注：消化道症状包括恶心、呕吐、腹胀等；消化道瘘包括吻合口瘘、十二指肠残端瘘、胃残端瘘

3 讨论

近年来因为人们生活水平的提高、生活模式的变化、环境污染等问题，癌症的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，而胃癌作为消化道常见肿瘤之一，其近年来发病率明显增加，死亡率仅次于肺癌[6]。针对胃癌的治疗中仍以手术治疗为主，黄江龙等[7]和黄昌明等[8]均表示以开腹为主的胃癌手术创伤大，恢复时间长，对患者术后康复不利。Kolodziejczyk等[9]指出随着年龄的增加，老年人的心肺功能与年轻人相比逐渐降低，因此减少手术过程中的应激有利于老年病人术后康复。因此针对胃癌的腹腔镜治疗和传统开腹治疗，国内外专家进行了大量的研究并大致得出腹腔镜下胃癌根治术在手术创伤、术后并发症、术后恢复等方面占有一定优势。

ERAS是医疗团队从术前、术中、术后各个时期对患者围手术期进行进一步指导，降低整个围手术期心理和生理方面的应激反应，从而达到促进患者快速康复的目的。本次研究表明，ERAS组和传统组相比其术后首次排气时间提前，住院时间和住院费用减少。术前心理疏导在消除患者紧张、焦虑及恐惧情绪方面起到了一定作用，通过术前心理疏导和宣教，患者能够正视手术，积极配合医生治疗，从而极大地改善患者的预后和结局。术前机械肠道准备和肠道抗生素的应用旨在减少胃肠道带菌数量，从而希望在吻合口瘘、感染等方面获益；但是这样做会加重患者负担、影响患者休息、导致患者内环境紊乱，进而可能会增加术后腹腔感染和吻合口瘘的发生率[10]。研究还发现，术前2～3 h适当食用碳水化合物既能减轻患者口渴、饥饿、烦躁感，又可降低胰岛素抵抗、减少术后负氮平衡[5，11]，而且术前2～3 h适当食用碳水化合物并不增加返流误吸的风险，在本研究中ERAS组无一例发生反流误吸。

自Levin在1921年开创胃肠减压术并成功用于治疗急性肠梗阻后，该术式一直被应用于许多腹部外科手术，旨在减低术后相关并发症，但其也让患者饱受恶心、呕吐之苦。中国的荟萃分析、韩国和欧洲的多中心临床随机试验证实，上消化道和腹部手术可不常规留置胃管[12-14]。本研究中ERAS组未常规留置胃管，一方面减轻患者恶心、呕吐的发生率和不适感，同时患者可以更好地咳嗽、排痰，降低肺部感染的发生率。此外，由于患者未常规留置胃管，既避免了消化液的大量丢失，有利于维持机体内环境的平衡，又不影响患者早期进食和胃肠道功能的早期恢复。

本次研究中ERAS组部分患者术中放置腹腔引流管(留置率10/40，12.50%)，其中ERAS组中消化道瘘的发生率为3例(3/40，7.50%)，而传统组均常规留置腹腔引流管，其发生消化道瘘的发生率为4例(4/44，9.09%)，差异无统计学意义。值得注意的是，传统组中3例经过通畅引流及肠外营养痊愈，1例手术治疗痊愈；而ERAS组中2例经过再次手术后痊愈。虽然研究表明[15-16]， 术后消化道瘘的发生与手术技术、疾病本身、全身营养状况、免疫抑制剂等因素相关，引流管的放置并不降低术后消化道瘘的发生。但笔者认为引流管的放置与否需要根据术中情况及患者本身身体状况，不能一味追求加速康复而激进、冒险，给患者造成不必要的损伤和痛苦。

总之，在老年腹腔镜胃癌患者中采用ERAS是安全可行的，可减少患者术后并发症的发生，缩短住院时间，降低住院费用，值得在临床上推广应用。