长期护理保险制度与养老服务市场化----基于双变量Probit模型的分析

杨 波

(西北大学 公共管理学院, 陕西 西安 710127)

一、 研究背景与文献回顾

1. 研究背景

根据中国“老龄办”发布的老龄蓝皮书《中国城乡老年人生活状况调查报告(2018)》中的数据,我国失能、半失能老年人大约4 063万人,占老年人口的18.3%。我国长期护理服务的提供者主要是家庭,随着独生子女的父母进入老年行列,专业的长期护理需求日益迫切。为破解养老服务存在的诸多难题,在政府财政有限的情况下,解决养老问题的重要途径是引入市场机制,实现公共服务的社会供给。市场化养老服务面临的主要问题是部分低收入失能老年人无法承担自身长期护理服务需求的支出。

2016年人力资源与社会保障部发布《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》,确定在上海市等15个地区进行长期护理保险试点。长期护理保险按照大数原则在全社会筹资资金,为失能老人基本长期护理提供资金来源,使基本养老服务的潜在需求成为现实有效需求,推动养老服务市场化进程。

“十二五”期间,包括社会组织在内的各类主体逐渐进入养老服务产业,但国家给予的倡导鼓励政策因缺乏整体规划,与老年人的实际需求、经济购买能力等并未真正匹配。养老服务产品本身具有无形性,不能事前感知产品质量,加之市场化养老服务的社会氛围并未真正形成,所以,从养老服务的接受主体(老人)的视角研究长期护理保险与养老服务市场化进程之间的关系,揭示养老服务有效需求的表达,将对养老服务市场化提供微观层面支持。

2. 文献回顾

关于长期护理需求影响因素,学者们从多角度选取变量进行了分析:荆涛利用对数模型,选取收入、社会保险等变量分析长期护理保险的影响因素[1];戴卫东用安徽和江苏的微观数据,分析老年长期护理需求的影响因素[2];杨付英利用Charls数据分析失能的影响因素[3];国外学者更多具体研究某因素对长期护理保险需求的影响,如Brown等分析需求因素低估护理需求的可能性,用家庭照料和非正式保险或长期护理社会保险的替代作用分析商业保险市场规模不足的原因[4]。

关于养老服务市场化的研究也有许多成果:姚俊从制度嵌入式视角研究我国养老服务政策的形成和变迁[5];于凌云研究政府对养老机构财政补贴的手段和方法,以及政府在养老服务市场化中的作用[6];廖楚晖用结构方程模型对政府行为影响城镇居民机构养老意愿进行实证研究[7]。

以往研究对我国长期护理保险和养老服务市场化的分析多是针对宏观角度的某个侧面,很少从微观角度将长期护理保险与养老服务市场化的关系和作用考虑在内。本文利用山东省青岛市居民意愿调查的微观数据,对“长期护理保险政策主观评价”和“选择市场化养老服务意愿”两个变量,运用双变量Probit模型进行研究。

二、 选择市场化养老服务的影响机制

1. 筹资机制

长期护理保险影响居民选择市场化养老服务的意愿。无论是入住养老机构还是居家养老,失能老人都需要日常医疗和生活照料,公办机构提供的服务虽然价格稍低,但服务数量和种类都较少。市场化养老服务价格较高,对于需要长期护理但缺乏支付能力的中低收入老人来说,只能以家庭非正式照护作为替代,加大了家庭成员的压力。选择市场化养老服务与居民支付能力有关。从筹资的角度来说,长期护理保险既能使参加保险的失能老人,尤其是低收入老人享受照顾,又能提高其支付能力,自然会促进更多的人选择市场化养老服务,而由需求引致的市场化养老服务供给就会显著增加,生产规模的扩大能够降低成本,吸引更多的居民选择市场化养老服务。与此同时,长期护理保险允许居民自由选择公办或是市场化养老服务机构,居民的需求能根据自身特征显示偏好和表达。一方面,长期护理保险助力居民养老服务需求的实现;另一方面,居民养老服务现实需求的转化促进养老服务市场化进一步发展。

2. 评价机制

长期护理保险满意度影响居民选择市场化养老服务意愿。是否满意长期护理保险和是否选择市场化养老服务都是基于自身特性的自我选择,并不是完全服从随机分布,因此,该二元变量是内生变量。居民是否满意长期护理保险由个体特征决定,如年龄、经济收入、教育水平、护理类型(居家护理还是机构护理)、非正式照护(子女照护)等,这些特征也会影响居民选择市场化养老服务的意愿。例如,较低收入居民会因市场化养老服务价格高而选择长期护理保险提供的长期居家照护(简称“家护”),同时伴随亲属进行非正式照护。“家护”的护理频率较低,居民对长期护理保险提供的该项服务并不满意,这就导致双变量估计方程存在误差。

3. 传导机制

居民的个体特征直接影响其对长期护理保险的满意度,进而影响市场化养老服务选择,居民的个体特征变量影响选择市场化养老服务的边际效应。第一种情况,如果“满意长期护理保险”的居民选择市场化养老服务的各特征变量的边际效应,全部或大部分高于“不满意长期护理保险”的居民的同类特性变量的边际效应,且是正向影响,则长期护理保险确实增强了居民选择市场化养老服务的意愿;若是负向影响,则长期护理保险减轻了居民选择市场化养老服务负作用变量的边际影响,长期护理保险也能起到增强居民选择市场化养老服务的作用。总之在“满意长期护理保险”条件下,增加选择市场化养老服务的概率高于“不满意长期护理保险”条件下的概率;同时,降低选择市场化养老服务的概率低于“不满意长期护理保险”下的概率。第二种情况,如果“满意长期护理保险”的居民选择市场化养老服务的各特征变量的边际效应与“不满意长期护理保险”的居民的同类特性变量的边际效应很接近甚至相同,则说明长期护理保险政策没有起到增强居民选择市场化养老服务的作用。

三、 模型的建立

1. 假设与数据

研究假设:第一,长期护理保险满意度是居民选择市场化养老服务方式的显著影响因素。第二,长期护理保险满意度对于居民选择市场化养老服务的意愿有正向影响作用,对长期护理保险的评价越高的居民越倾向于选择市场化养老服务方式。

数据来自笔者所在研究团队2017年10—12月在山东省青岛市进行的实地调查。山东省青岛市是我国最早(2012年)开始试行长期医疗护理保险的城市,政策效果良好。以青岛市参加长期护理保险的居民作为调查对象,具有很强的代表性。样本采用多阶段分层随机抽样的方法,先从青岛市的6个区中抽取4个区,再在抽取的区中随机各抽取6个街道(社区),共选取24个街道(社区)。在选定的样本中,到访社区卫生站、医疗服务部门,以及养老院、护理院、医养结合的护理组织,根据其提供的资料,随机抽取享受长期护理保险的居民450名发放问卷,最后获得有效样本412份。

2. 模型设计

居民对长期护理保险的评价结果和是否选择市场化长期护理服务都是由某些特征决定的,在使用计量模型估计时必须考虑二者之间互为因果的问题。选用双变量Probit能解决内生性问题,并能够在考虑两个随机项之间相关性的前提下同时估计两个方程。

设Y1和Y2分别表示“居民选择市场化养老服务的意愿”和“对长期护理保险满意度”,Y1=1和Y1=0分别表示居民“愿意”和“不愿意”选择市场化养老服务;Y2=1和Y2=0分别表示居民对长期护理保险政策“满意”和“不满意”。建立模型如下:

居民愿意选择市场化养老服务和对长期护理保险满意的概率决定方程为:

Pr(Y1=1,Y2=1|X1,X2)=δ2(X1γ1,X2γ2;ρ)。

给定居民对长期护理保险政策满意度,各影响因素对其选择市场化养老服务的概率为:

可得到在给定居民对于长期护理保险满意或不满意的条件下,各影响因素对于其选择市场化养老服务的边际影响。

3. 变量选择

选择居民的人口特征(年龄、性别、健康状况、受教育程度、医疗支出、养老支出等)和长期护理特征作为解释变量组,侧重研究不同类型的长期护理保险(“院护”“医疗专护”“家护”“巡护”)对居民选择市场化养老服务的边际影响差异。

变量基本情况如表1所示。青岛市享有长期护理保险的多为中、重度失能老人,平均年龄80岁左右,基本处于高龄阶段。考虑男女预期寿命差异,高龄阶段的女性数量多于男性,女性平均失能时间较男性长,更需要长期护理服务。高龄老人受教育程度不高,小学及以下的占90%。从经济方面来看,养老支出呈现正态分布,以2 000～4 000元居多,高龄老人平均具有2种以上的疾病,长期护理需求受制于养老金金额,长期护理保险可以作为筹资来源使潜在的长期护理需求转化为现实需求。青岛市居民享有长期护理保险的比重比在养老机构或医养结合机构、居家和社区巡护的比例更高,这也符合我国一些城市提出的“9073”和“9064”等以居家养老为主体的养老模式。满意长期护理保险的居民和有市场化养老服务意愿的居民分别占整个样本数的70%和74%,两者呈现同向变动趋势。

表1 主要变量统计性描述

四、 实证结果与分析

1. 实证结果

“市场化养老服务意愿”和“长期护理保险满意度” 影响因素的双变量Probit模型估计结果见表2。

双变量Probit模型是非线性模型,不能解释自变量每变化1个单位对因变量的影响程度,只能从符号上判断自变量的变化引起因变量出现某种结果的概率的增减。本文在固定长期护理保险评价态度的基础上讨论市场化养老服务选择意愿的边际效应,得出解释变量对被解释变量的影响程度和方向(见表3)。

表2 双变量Probit模型的实证结果

注: 教育水平以 “小学及其以下”为参照组;* 、**和***分别表示在10%、5%和1%水平上显著;括号内为标准误差。 下同。

表3 双变量Probit模型的边际效应

2. 实证分析

(1) 被调查者对青岛市实施的长期护理保险有较高的满意度。由表3可知,在条件1下,影响居民选择市场化养老服务的边际效应的显著性变量所产生的影响概率和条件2下的影响概率差别并不大。居民对长期护理保险满意或不满意时,选择市场化养老服务的概率十分相近。

(2) 根据表3数据,居住类型和长期护理保险类型在两种条件下,对市场化养老服务选择的边际效应之差分别为0.405-0.172=0.233,0.076-0.023=0.053。即在其他因素相同时,居住类型和长期护理保险类型两变量,在条件1下选择市场化养老的概率,比在条件2下分别高23.3%和5.3%。说明长期护理保险确实增加了居民购买市场化养老服务的意愿,但概率差异不大,且主要是增加在养老服务机构居民的意愿上。

两种条件下,长期护理保险的类型对居民选择市场化养老方式边际影响的方向是一致的,居家的老人比在养老机构居住的老人选择市场化养老方式的意愿低。根据表3数据,长期护理保险类型在两种条件下,对市场化养老服务选择的边际效应为0.076和0.023,即从“家护”到“专护”每提高一个等级,在两种条件下,老人愿意选择市场化养老服务的意愿分别增加7.6%和2.3%。这也印证了本文的研究假设:长期护理保险政策对于居民选择市场化养老服务的意愿有正向的影响作用。

随着护理等级的升高,长期护理保险给予支持的力度增大,老人选择市场化养老服务的概率增高,但提高的幅度并不是很大,这些差异表明,护理等级升高,待遇水平大幅度提升,但对市场化养老服务意愿的激励作用有限。调查发现,老人仍然有日常照护、社区为基础的照护、医疗服务融合的服务等未满足的需求,长期护理保险需进一步完善。

儿女数量影响老人对市场化养老服务意愿的态度,无论是否满意长期护理保险,儿女的数量都负向影响老人选择市场化养老服务的选择意愿。根据表3数据,在5%显著水平下,满意长期护理保险条件下,儿女数量对市场化养老服务选择的边际效应为0.072,即儿女多的老人比儿女少的老人选择市场化养老服务的概率低7.2%。同理,在不满意长期护理保险的情形下,儿女多的老人比儿女少的老人选择市场化养老服务的概率低7.7%。儿女作为非正式的长期护理服务提供者,对市场化养老服务有一定替代作用。

总之,实证研究结果得出,居民对于长期护理保险的评价对其选择市场化养老意愿有正向作用,但是作用的程度并不是很大,说明居民仍有未满足的需求,长期护理保险提供的服务较为单一,社区的长期照顾和医疗整合护理服务欠缺,长期护理居家服务数量少、质量低,市场化养老服务供给不足,等等。

五、 政策建议

探索长期护理保险与市场化养老服务相结合的新模式。长期护理需要一个与医疗服务体系相融合的整合照护系统,包括意识准备、需求设计和市场预测等。

发展以社区为基础的长期护理服务和医疗服务融合的整合服务体系。我国亟待发展连锁经营的、具有品牌效应的养老服务公司。发展轻资产的养老服务公司,建设养老服务信息平台、紧急呼叫服务系统等是有效途径。

保障长期护理供给服务质量的重要措施就是对正式照料者提供较长时间的、严格的教育和培训。我国现有的长期护理提供者普遍存在专业化水平低,缺乏基本健康服务能力等问题,应对其实施多层次专业教育,并于在职期间接受阶段性培训,确保长期护理服务的质量。