持续被动活动在烧伤爪形手术后康复中的应用研究

樊佳俊 许佳 韩冬

手部烧伤常会导致掌指关节过伸、指间关节屈曲以及虎口内收，形成爪形手畸形，严重影响患手功能[1]，需通过整复手术予以纠正。术后为防止畸形再次发生，康复治疗极为重要[2-3]。我们将我科收治的28例（共41只手）患者作为研究对象，对比分析在常规康复治疗中增加CPM与否对烧伤爪形手术后康复疗效的影响，具体报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2018年12月，共28例爪形手畸形患者（41只患手），男18例，女10例；年龄18～72岁（平均39.3岁）。患者均为烧伤爪形手Ⅰ期行手背瘢痕松解、掌指关节复位、植皮术后，以是否接受CPM治疗作为分组依据，分为观察组（n=22）和对照组（n=19）。两组患者的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 治疗方法

两组术后均接受常规康复治疗，观察组患者在此基础上增加CPM治疗。CPM器械为法国施乐辉kinetic-meastra型手指手腕CPM。

1.2.1 常规康复治疗

术后10 d左右拆开加压包，有轻微创面可采用红外线、超短波等治疗；如创面愈合良好则继续包扎至14 d拆线。2～3周克氏针拔除后开始进行主被动运动、抗阻运动、牵伸训练等运动治疗，以及关节松动术、植皮区按摩等手法治疗。同时选择木工、园艺等有针对性的作业治疗，加强洗漱、穿衣、进食、如厕等日常生活能力训练（Activity of daily living，ADL）。压力手套和抗挛缩支具在创面愈合后即刻开始使用。此外，应用超声波治疗、音频电治疗、冷疗等物理治疗以对抗新生瘢痕。

1.2.2 CPM治疗

克氏针拔除后，无严重创面情况下，开始进行CPM治疗。患手固定于CPM机上，依次将手指配件牢固佩戴于Ⅱ～Ⅴ指近节，逐渐增加屈伸角度，至运动范围终末端时保持15 sec，以此往复。治疗角度以患者能承受的最大幅度而不引起明显疼痛为宜。CPM治疗每次40 min，1次/天，于物理治疗完成后进行。

1.3 观察指标

评定时间：治疗前、治疗后2周、治疗后4周和治疗后8周。

关节活动度评定：使用量角尺测量患手Ⅱ～Ⅴ指掌指关节的AROM和PROM，取平均值。

疼痛评定：采用VAS量表，0分为关节被动活动时无疼痛感；1～3分为关节被动活动时有轻微疼痛；4～6分为关节被动活动时有可以耐受的疼痛；7～10分为关节轻微活动时有剧烈疼痛。

1.4 统计学分析

采用SPSS22.0统计软件，计量资料若服从正态分布、方差齐性，采用（x±s）进行统计描述；不符合要求，则采用 M（Q1，Q3）表示。 通过 t检验、Mann-Whitney秩和检验、χ2检验和多元方差分析比较实验组与对照组之间各指标的差异。重复测量资料满足方差分析条件时采用重复测量方差分析，不满足条件则采用广义估计方程分析。P＜0.05表示差异显著。

2 结果

2.1 关节活动度

分别对两组AROM和PROM进行重复测量方差分析，因不满足球对称条件，选择Greenhouse-Geisser进行校正，结果显示观察组AROM和PROM随时间增加的趋势高于对照组（P＜0.05）。

根据MANOVA的结果，两组患者在治疗前的差异无统计学意义 （P＞0.05），观察组AROM和PROM在治疗后2 w、4 w、8 w均高于对照组，差别有统计学意义（P＜0.05）（表 1）。

2.2 疼痛评定

对VAS结果进行广义估计方程分析，组间比较，观察组VAS下降更为明显，差异有统计学意义（P＜0.05）；重复测量时间比较，随着时间的延长，VAS评分呈现下降趋势，差异显著（P＜0.05）。

采用Mann-Whitney U检验比较各时间点试验组与对照组的VAS评分，两组治疗前的差异无统计学意义（P＞0.05），治疗后各时间点的差异有统计学意义（P＜0.05），观察组均优于对照组（表 2）。

表1 两组各时间点AROM和PROM比较Table 1 Comparison of AROM and PROM in the two groups at each time point

表2 两组各时间点疼痛评分比较Table 1 Comparison of VAS in the two groups at each time point

3 讨论

烧伤爪形手术后康复是综合性康复，单一治疗方法难以取得满意疗效。运用不同物理治疗可控制感染，促进愈合，减少瘢痕生成，软化瘢痕，还可改善瘢痕瘙痒症状[4-6]。压力治疗通过影响瘢痕内微循环、减少胶原合成，使瘢痕重塑从而达到预防和治疗瘢痕增生的作用[7]。利用软组织蠕变和应力松弛原理，抗挛缩位支具可以有效改善关节活动度，防止皮片挛缩，是爪形手术后康复不可或缺的一环。而各类运动疗法、作业治疗、关节松动术以及瘢痕按摩等在提高患者关节活动度、肌力及功能性活动能力的同时，对于对抗瘢痕、防治挛缩也有着重要意义。此外，烧伤爪形手术后康复还需要较长的治疗周期，通常为3～6个月[1]，要求患者有较高的依从性。依从性受很多因素影响，其中治疗过程中产生的不适与疼痛往往是主要原因之一。而不良的疼痛管理可能会给患者的生理心理带来一系列问题，降低患者康复治疗的依从性，从而影响最终的治疗效果[8]。

CPM最早被应用于骨科临床，用于预防关节退变和僵硬。近年来，CPM的应用范围越来越广，在烧伤早期康复中也有应用报道[9-10]。CPM具有促进关节滑液循环，增加关节营养，促进血液循环，减轻肿胀，加快清除血肿，减少关节黏连等作用。CPM周而复始的平稳运动还可使本体感受器不断发放向心冲动，通过闸门控制机制阻断疼痛信号的传递，从而减轻疼痛。我们在治疗中也发现，在完成物理治疗后先行CPM治疗，治疗后患者的痛阈得到明显提高，之后再进行主被动活动或牵伸训练可以获得更多角度。患者普遍对CPM治疗有较高的接受度，治疗效果得到明显提高。

综上所述，CPM能够明显减少烧伤爪形手常规康复治疗中产生的疼痛，提高患者的依从性，加快术后康复进程，取得更好的疗效，该方案值得进一步推广应用。