明视插管软镜联合Glidescope视频喉镜用于困难气道患者经口气管插管的观察*

詹美俊， 余焱， 王琦， 尚跃， 丁登峰

深圳市人民医院、暨南大学医学院第二附属医院麻醉科(广东深圳 518020)

困难气道是造成气管插管失败的主要原因，据报道，30%的麻醉死亡病例与困难气道有关[1]。Glidescope视频喉镜(Glidescope video laryngoscope，GVL)是一种带60°成角镜片的间接视频喉镜，与普通Macintosh喉镜相比，它可以减少气管插管失败的次数，改善声门暴露程度，并减少咽喉部组织损伤，已被广泛用于困难气道的气管插管[2]，但使用GVL插管时，有时因角度问题，可能出现声门暴露清晰但气管导管难以置入声门的情况，导致插管失败[3]。因此，如何优化GVL的使用是研究困难气道的一个方向[4]，目前，研究大多集中在GVL的临床应用和设备的改进方面，但与其他插管方式联合的研究少见。本研究拟观察明视插管软镜(video intubation scope，VIS)联合GVL用于困难气道患者气管插管的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2017年6月至2018年5月期间预期困难气道的择期手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，符合一个或多个预期困难气道的标准[5]：(1)Mallampti分级Ⅲ～Ⅳ级；(2)张口度<3 cm；(3)甲颏间距<6 cm；(4)头颈活动受限；(5)上门齿明显前突；(6)颈短粗。排除口咽部有肿物、高血压、孕妇、年龄<18岁或>65岁的患者，随机分为GVL组(G组)和VIS联合GVL组(V组)，每组30例。本研究经我院伦理委员会批准，且患者知情同意。两组患者性别、年龄、身高、体重、体质指数(body mass index，BMI)、ASA分级、Mallampti分级、张口度、甲颏间距、头颈活动受限、上门齿明显前突和颈短粗的发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

指标G组(n=30)V组(n=30)2/t/Z值P值性别(例)0.7390.390 男2320 女710年龄(岁)48.0±11.651.5±11.2-1.175 0.245身高(cm)165.2±8.1165.0±7.00.1020.919体重(kg)69.5±7.567.2±6.41.2630.212BMI(kg/m2)25.5±2.424.7±2.11.3490.183ASA分级(例)0.5770.448 Ⅰ级2725 Ⅱ级35Mallampti分级(例)-0.5420.588 Ⅰ级54 Ⅱ级98 Ⅲ级1112 Ⅳ级56张口度(cm)3.3±0.53.4±0.4-0.721 0.474甲颏间距(cm)6.0±0.76.1±0.5-0.8590.394头颈活动受限[例(%)]1(3.3)0(0.0)1.0170.313上门齿明显前突[例(%)]2(6.7)3(10.0)0.2180.640颈短粗[例(%)] 6(20.0)8(26.7)0.3730.542

1.2 方法 患者入室后接多功能监护仪，连续监测ECG、血压(BP)、心率(HR)和血氧饱和度(SpO2)。诱导前5 min面罩吸氧(氧流量5 L/min)，静脉依次注射芬太尼3 μg/kg、顺式阿曲库铵0.2 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg麻醉诱导，患者意识消失后面罩辅助通气，3 min后进行气管插管，男性和女性患者气管导管内径分别为7.5 mm和7.0 mm。插管前，使用石蜡油对气管导管下段进行润滑。插管时，患者去枕平卧，G组使用GVL显露会厌和声门，插入气管导管。V组将气管导管套于下段润滑的VIS外，使用GVL显露会厌和声门，在GVL视野上确认VIS进入声门附近，然后利用VIS的视野寻找声门并将VIS置入气管，最后将气管导管沿VIS送入气管，所有操作均由相同的两名麻醉医生合作完成。G组一次插管不成功者改用V组插管方法，V组插管失败者，改用喉罩辅助通气，所有患者插管期间备好环甲膜穿刺套件和气管切开器械。插管期间SpO2低于90%视为低氧血症，停止插管操作，面罩加压辅助通气。

1.3 观察指标 (1)记录麻醉前(T0)、插管即刻(T1)、插管后5 min(T2)的平均动脉压(mean arterial pressure，MAP)和HR；(2)记录喉镜显露Cormack-Lehane(C-L)分级情况[6](Ⅰ级可见声门的大部分，Ⅱ级仅见声门的后联合，Ⅲ级仅见会厌，看不见声门，Ⅳ级看不见声门和会厌)、插管时间(开始插管至插管成功)和一次插管成功率；(3)记录按压喉外部、咽喉部出血、低氧血症的发生率。

2 结果

2.1 插管期间MAP和HR比较 两组T1时点MAP和HR高于T0和T2时点(P<0.05)，T0～T2时点两组MAP和HR比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

2.2 插管期间操作情况比较 V组一次插管成功高于G组，按压喉外部的发生率低于G组，差异有统计学意义(P<0.05)。两组C-L分级、插管时间、咽喉部出血发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。所有患者插管期间均未出现低氧血症。见表3。

指标项目T0T1T2F值P值MAP(mmHg)G组86.3±6.2∗98.5±6.985.7±6.3∗36.7340.000V组85.4±8.4∗100.6±6.184.8±7.4∗44.1750.000t值0.488-1.2440.506P值0.6280.2180.615HR(次/min)G组72.7±7.2∗91.9±6.972.8±7.3∗71.2940.000V组73.5±9.4∗93.1±9.571.4±6.4∗58.6890.000t值-0.385-0.5920.786P值0.7020.5560.435

*与同组T1比较P<0.05

表3 两组一般资料比较 例(%)

3 讨论

气管插管是保持患者呼吸道通畅和通气最有效的方法，而困难气道的患者气管插管难度增大，插管时间延长甚至插管失败，导致患者缺氧，插管失败后反复多次气管插管又使口咽部组织和声门水肿，增加面罩通气难度，进一步加重缺氧，严重者可致患者死亡或永久性脑损伤[7]。因此，对需要气管插管的困难气道患者，如何提高插管成功率，减少组织损伤，是临床麻醉医生急需解决的难题。

一直以来，Macintosh喉镜直视下气管插管是气管插管的主要方法，但Macintosh喉镜镜片较厚，角度小，且需直视下寻找声门，对MallamptiⅢ～Ⅳ级、张口度小、头颈活动受限等具有困难气道危险因素的患者，Macintosh喉镜直视下气管插管操作难度大且失败率高[8]。随着科技的进步，可视化技术在临床应用越来越广泛，GVL就是一种新型的视频喉镜。与Macintosh喉镜不同，GVL镜片前端安装摄像头，不用直视下寻找声门，同时其镜片弯曲角度大，更易显露喉部结构[9]，初学者在面临困难气道时，使用GVL插管成功率更高[10]。本研究入选的患者具有至少一项困难气道的危险因素，但所有患者使用GVL显露声门，C-L分级均在Ⅰ或Ⅱ级，提示GVL可充分显露困难气道患者的声门，研究显示，视频喉镜可使99%的患者声门显露达到Ⅰ～Ⅱ级[11]。虽然GVL可有效显露声门，提高气管插管成功率，但其镜片角度大，气管插管时需管芯辅助，而GVL显露声门后，气管导管不能像Macintosh喉镜一样直视下置入口咽，需盲探置入，因此可能出现软腭穿孔、咽部软组织和扁桃体损伤等管芯所致的并发症[12-13]。此外，声门显露良好并不能保证气道插管的成功，气管导管的弯曲度与喉镜镜片角度之间不匹配，可能出现“看得见，插不进”的情况，虽然使用一定硬度的管芯弯曲成合适角度可帮助完成气管插管，但管芯角度较大时，仍会出现导管推送受阻的情况[14]。

VIS是一种便携式电子软镜，结构和使用方法与纤维支气管镜相似，其操作端连接独立的液晶显示器，操作者和助手可同时看到插管视野，与纤维支气管镜相比，VIS可缩短插管时间，提高插管成功率[15]。研究发现，与Macintosh直接喉镜相比，VIS用于颈椎制动患者可更好地显露声门，提高插管成功率，且对血流动力学影响小[16]。本研究气管插管时，两组MAP和HR在插管即刻明显升高，但两组间比较无明显差别，提示VIS联合GVL用于困难气道的气管插管，与GVL一样，仅在插管时对MAP和HR产生影响，不会减轻插管期间的血流动力学波动。此外，本研究两组插管时间也无明显差别，这可能与研究对象的选择和插管方式的不同有关。本研究插管前所有患者均吸氧去氮5 min，无通气期安全时限明显延长，短时间的缺氧并不会引起低氧血症[17]，因而插管时间的缩短并不具有实际临床意义，临床麻醉医生更关注一次插管成功率，因为反复多次的插管可能增加插管难度，甚至出现面罩通气困难，增加低氧血症的发生风险。本研究显示，G组有5例患者出现导管置入困难，改用VIS联合GVL后顺利完成气管插管，所有患者均未出现低氧血症。VIS联合GVL的方法用于困难气道患者气管插管，VIS可以迅速找到并进入声门，所有患者均一次性插管成功，一次插管成功率高于GVL组，而且插管时GVL按压喉外部的发生率高于VIS联合GVL组，提示VIS联合GVL可有效弥补单独使用GVL时气管导管难以置入声门的缺点，提高一次插管成功率。究其原因，是因为在插管过程中，VIS可起到引导探条的作用，研究显示，使用GVL气管插管，辅助引导探条比普通的管芯更能有效地引导气管导管进入气管[3]。可视化技术使VIS可以避开口咽部组织的遮挡，顺利到达声门，理论上减少盲探所致的损伤，但本研究结果显示，VIS联合GVL咽喉部出血发生率虽低于GVL组，但差异无统计学意义(P>0.05)，一方面可能与样本量过少有关，另一方面，负责插管操作的麻醉医生工作多年，也降低了GVL插管所致的咽喉部损伤，因此VIS联合GVL是否能减少咽喉部的损伤，尚需进一步研究。

综上所述，VIS联合GVL用于困难气道患者经口气管插管，可提高一次插管成功率，不增加插管并发症。