替诺福韦酯对核苷(酸)类药物应答不佳患者的疗效和安全性研究

资料与方法

一、研究对象

研究病例均来自本院2015年1月至2016年6月就诊患者，共41例。所有患者均符合 2010年中华医学会肝病学分会与感染病学分会联合制订的中国慢性乙型肝炎防治指南的诊治标准[2]，患者均签署书面的知情同意书。(1)入组标准：诊断为CHB的成年患者(18～60岁)；曾使用非TDF的核苷或核苷酸类似物抗病毒治疗时间大于2年；目前出现病毒应答不佳者(HBA DNA 3lg IU/ml)；乙型肝炎病毒P区耐药位点检测存在有不同位点耐药。(2)排除标准：与其他病毒合并感染者(丙型肝炎，丁型肝炎或HIV)；合并肾脏基础病者；妊娠或哺乳期妇女；HCC和肝功能失代偿者。

二、研究目标和方法

(一) 研究目标研究主要疗效指标是患者采用TDF单药治疗48周病毒完全应答比例，即HBV DNA病毒载量低于20 IU/mL的患者比率和治疗48周HBV DNA下降幅度；次要目标是观察患者丙氨酸转氨酶(ALT)复常率，HBeAg阳性患者48周HBeAg消失率及血清学转换率；安全性目标统计不良反应和检测患者血清肌酐、肌酐清除率、血清磷酸盐的水平以及肾小球滤过率等。

(二) 方法和检测所有入组患者均接受TDF单药治疗(300 mg/d，口服)，疗程48周。患者在TDF单药治疗前应用PCR产物直接测序法检测与耐药相关的 HBV P 区 181、184、202、204、236位点耐药变异；在治疗前和治疗后4，12，24，36，48周进行随访，检测HBV DNA、ALT、HBeAg、血清肌酸酐、肌酸酐清除率、血清磷酸盐的水平以及肾小球滤过率等生化指标，并在每次随访记录不良事件。其中HBV DNA采用罗氏COBAS Taqman HBV检测试剂盒检测(定量检测下限为20 IU/mL)，采用 ELISA 方法进行 HBV 血清标志物检测；采用日立全自动生物化学仪检测肝肾功能指标。

三、统计学分析

结果

一、基线情况

41例CHB患者入选本研究，平均年龄为(47.2±11.6)岁。男性34例，占研究人群的82.9%。患者HBA DNA初始载量(5.21±1.19lg) IU/mL，其中31例(75.6%)患者HBeAg阳性。初始ALT平均[198(27～412)]，异常率(70.7%)。经历1种NAs药物治疗患者11例，两种以上药物治疗患者30例。1个耐药基因位点患者17例，其中rt180位点6例，rt204位点11例，两个及以上基因位点耐药患者21例，位点分布为rt180+rt204(14例)、rt180+rt181(2例)、 rt181+rt236 (1例)、rt180+rt202+ rt204(4例)、 rt180+rt181+ rt204(3例)。患者基线时的社会人口学，临床和生化特征，见表1。

二、 48周HBA DNA病毒载量和不可检出率

48周治疗的生化、血清和病毒应答情况见表2。41例患者在使用TDF单药治疗12周后， HBV DNA病毒载量出现明显下降(表2)。患者基线HBV DNA水平与第12、24、36、48的HBV DNA水平差异有统计意义(P<0.05)。第12周HBV DNA水平与第24、36、48周相比，差异有统计学意义(P<0.05)，而第24周水平和第36、48周相比，第36周与第48周比较均差异明显无统计学意义。从病毒载量的降低来看，第12周后病毒载量明显降低，至36周后病毒载量基本稳定。

表1 患者人口统计学特征和基线数据

41例患者在第4周出现2例病毒完全应答，随着TDF使用时间延长，其抗病毒效力逐渐显现，第12、24、36、48周HBV DNA不可检出的患者分别为24、31、40、40例。48周时仅有1例患者未实现完全应答，但其HBV DNA病毒载量由5.71 lg IU/mL下降到2.37 lg IU/mL。而且病毒完全应答的患者在下次检测时均未出现病毒反弹。不可检出率的持续升高显示TDF在抑制HBV DNA病毒复制时表现出良好的临床疗效。

三、 ALT复常率和HBeAg转阴率

随用药时间的延长， ALT复常率逐渐增加，29例在基线时ALT不正常的患者在第4、12、24、36、48周时ALT正常率分别为3.45%、44.82%、 72.41%、 82.76%、 86.20%。前后比较来看，基线ALT水平和第24、36、48周水平差异明显有统计学意义，而第24周以后水平差异无明显统计学意义。HBeAg阴转率是指HBeAg血清学清除与血清学转换的患者比率。在48周治疗中，41例患者中累积6(14.6%)例患者实现HBeAg阴转，其中血清学清除4例(9.8%)，血清学转换2例(4.9%)。

四、不良事件和肾功能

41例患者在48周治疗中进行了安全性评估。在研究追踪过程中，所有患者均没有发现严重不良反应，主要的不良反应为感冒4例(9.76%)、头痛1例(2.44%)、消化不良1例(2.44%)。患者血清磷酸盐、胆红素、肌酐，肌酐清除率、肾小球过滤率等生化指标水平治疗前后无显著差异。研究期间患者均未出现血清磷酸盐< 2 mg/dL、血清肌酐较基线升高> 0.5 mg/dL以及肾小球过滤率[mL/(min·1.73 m2)]<50等现象，未发生因肾功能异常或其他明显不适而停药事件。

讨论

核苷(酸)类药具有快速抑制HBV复制，降低病毒载量，并且具有良好的耐受性和安全性，因此广泛用于CHB患者的治疗。目前在中国上市的核苷(酸)类似物(NAs)主要包括拉米夫定(LAM)、阿德福韦酯(ADV)、替比夫定(LdT)、恩替卡韦(ETV)、替诺福韦酯(TDF)等。然而，随着药物使用时间延长、使用人群的扩大、药物使用不规范以及部分药物自身耐药屏障较低等问题的存在，导致NAs耐药情况不断加剧[3]。TDF是一种新型广谱核苷(酸)类似物抗病毒药物，Ⅲ期临床试验表明TDF在抑制病毒复制和改善HBeAg方面优于ADV[4]。其是一种耐药性高的遗传障碍药物，在6年的治疗中没有报道过抗药性[5]。已有多个国家和地区的乙型肝炎诊疗指南推荐为其他NAs耐药患者的挽救治疗方案[6,7]。

表2 治疗48周的病毒、血清和生化应答情况

注： HBV DNA检测不到，标准为1.3lg IU/mL

本研究结果显示，对于其他不同NAs药物耐药，TDF单药治疗均表现出快速高效抑制病毒能力。41例患者使用TDF单药治疗后， HBV DNA病毒载量、不可检出率、ALT复常率均从12周开始明显改善，在用药36周时几乎达到最佳疗效，在48周时，HBV DNA不可检出率达到97.56%，ALT复常率达到86.20%。在48周治疗中，41例患者中累积6例(14.6%)患者实现HBeAg阴转，其中血清学清除4例(9.8%)，血清学转换2例(4.9%)。结果与相关文献报道相吻合[8-9]。

在安全性评价中，患者在48周内均未观察到严重的不良反应，最常见的不良反应是普通感冒。研究结束时，患者血清磷酸盐、胆红素、肌酐、肌酐清除率、肾小球过滤率等其他生化指标水平治疗前后无显著差异。上述结果表明TDF单药治疗安全和耐受。但相关文献已报道了TDF治疗的各种不良作用，例如肾功能障碍，低磷酸盐血症和骨折。美国肝病研究协会最近的一项指南建议每年评估患者的肌酐清除率[10]。

本研究表明，TDF作为LAM、ADV、ETV等其他核苷(酸)类似物应答不佳CHB患者的挽救治疗药物，具有良好病毒抑制能力和安全耐受性，能早期快速抑制HBV DNA复制，ALT复常率高，不良事件发生率低，建议对CHB耐药患者优先使用。