中西医结合治疗类风湿关节炎的临床研究

盛正和，刘溯章，曾 健，朱媛月，刘芙蓉，翁映虹，樊兰艳，张剑飞，韦少雪

（柳州市人民医院，广西 柳州 545006）

类风湿关节炎是一种以对称性关节炎为主要临床表现的慢性、进行性、侵蚀性的自身免疫性疾病，除了关节、内脏的累及，还会造成血管损伤［1］、血流异常［2］、关节滑膜血管微循环异常［3］等病理改变。笔者以自拟中药方联合常规西药治疗类风湿关节炎患者30例，并设常规西药治疗30例为对照观察，比较两组疗效及观察药物对血管损伤、血流异常、关节滑膜血管微循环等血管状况的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 63例患者均来自2015年1月至2017年12月本院中医风湿科门诊及病房，按随机数字表法分为对照组32例和观察组31例。试验期间有3例脱落，其中观察组1例由于粒细胞缺乏停用免疫抑制剂退出试验；对照组2例因并发肺间质炎需加大泼尼松用量退出试验。两组最终纳入统计的病例均为30例，两组的性别、年龄、病程、疾病活动分数（DAS28评分）等一般资料比较无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。见表1。

1.2 诊断标准 符合2010年美国风湿病学会和欧洲抗风湿病联盟制定的类风湿关节炎的诊断标准［4］：关节痛≥4个、晨僵＞30 min、红细胞沉降率（ESR）≥30 mm/h、血小板计数增高、超敏C反应蛋白含量增高。1.3 纳入标准 符合类风湿关节炎的诊断标准；病情符合类风湿关节炎病情活动期；患者年龄18～65岁。

1.4 剔除标准 有泼尼松、免疫抑制剂、非甾体抗炎药使用禁忌者；合并其它风湿免疫病者；有造成骨质疏松或骨质破坏的其它疾病者；有继发血沉增高或贫血者的其它疾病者；多脏器功能衰竭者；恶性肿瘤者；血液病；精神病患者；凡符合纳入标准，未按规定用药，无法判定疗效者。

表1 两组一般资料比较 （±s）

表1 两组一般资料比较 （±s）

组 别 n 性别（例）年龄（岁）病程（月）疾病活动分数（DAS28评分）男 女观察组 30 6 24 59.20±14.06 6.85±1.64 5.37±0.86对照组 30 6 24 60.67±10.58 6.25±1.36 5.57±0.58

2 治疗方法

2.1 对照组 口服甲氨喋呤片（上海信宜嘉华药业有限公司生产，批号060803）每次10 mg，每周1次；柳氮磺吡啶片（上海信宜嘉华药业有限公司生产，批号060603）每次1.0 g，每天2次；尼美舒利分散片（南昌飞弘药业公司生产，批号060501）每次100 mg，每晚1次。

2.2 观察组 在对照组治疗的基础上加服中药自拟方，治以祛风除湿、活血强筋、温阳养阴为法，药用：熟附子9 g，络石藤 15 g，海桐皮 15 g，独活 12g，银花藤30 g，黄芩 9 g，苍术 12 g，陈皮 15 g，胆南星 15 g，白芍15 g，枸杞子 15 g，黄芪 15 g，桑寄生 20 g，千年健 15 g，虫12 g，蜈蚣3 g，当归12 g。经全自动煎药机煎煮30 min后采用真空包装，每袋100 ml，每日1剂，分别于早、中、晚餐后1 h顿服。

2组疗程均为3个月。

3 疗效观察

3.1 观察指标 ①记录患者治疗前后Ritchie关节指数（RAI）、肿胀关节数目（SwJ+s）、ESR、通过 100 mm视力对照表进行的一般健康状态评估（GH），计算患者治疗前后疾病活动分数（DAS28评分），计算公式：DAS28 评分=0.54（RAI）-2+0.065（SwJ+s）+0.33（lnESR）+0.0072（GH）；DAS28评分判断标准：DAS28评分≤2.4为低度活动；2.4＜DAS28评分≤3.7为中度活动；DAS28评分＞3.7为高度活动［5］。②检测凝血功能指标：国际标准化比率（0.80～1.50）、凝血酶原时间（10.0～16.0 s）、凝血酶原活动度（70.0%～140.0%）、活化部分凝血活酶时间（29.0～44.0 s）、凝血酶时间（14.0～21.0 s）、纤维蛋白原（2.0～4.0 g/L）、D-二聚体（0.00～0.50 ng/ml）。③血管状况指标：腕关节滑膜厚度［6］（1.20～1.97 mm）、颈动脉内中膜厚度（IMT）［7］（0.0～1.0 mm）、踝臂指数（ABI）［8］（0.9～1.4）、臂踝脉搏波传导速度（baPWV）［9］（1 000～1 400 cm/s）。

3.2 疗效标准 按文献［5］标准进行疗效评定。DAS28评分差值=治疗后DAS28评分-治疗前DAS28评分。显效：DAS28评分差值＞1.2；有效：DAS28评分差值 0.6～1.2；无效：DAS28 评分差值≤0.6。

3.3 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件进行数据处理。计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组比较采用t检验；等级资料采用Ridit分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

3.4 治疗结果

3.4.1 两组疗效比较 见表2。

3.4.2 两组治疗前后病情及疗效指标比较 见表3。观察组DAS28评分差值为1.29±1.08分，对照组DAS28评分差值为0.54±0.91分，两组比较有显著性差异（P＜0.01），表明观察组关节疾病活动改善优于对照组。

表2 两组疗效比较 （例，%）

表3 两组治疗前后病情及疗效指标比较 （±s）

表3 两组治疗前后病情及疗效指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别 n 时 间 RAI SwJ+s（个）ESR（mm/h）GH DAS28评分（分）观察组 30治疗前 6.17±1.12 4.93±0.98 70.70±39.25 73.00±7.02 5.37±0.86治疗后 3.53±1.14①② 2.20±0.81①② 30.50±23.45①② 39.67±8.09①② 3.09±1.46①②治疗前 8.76±6.83 5.20±0.92 78.22±24.87 80.80±13.68 5.57±0.58对照组 30治疗后 5.33±0.80① 3.03±1.07① 55.05±29.99① 51.67±7.91① 5.02±0.69①

表3结果显示，两组治疗前DAS28评分比较无显著性差异（P＞0.05）；与同组治疗前比较，两组治疗后RAI、SwJ+s、ESR、GH 及 DAS28 评分均较治疗前有显著性差异（P＜0.05）；且观察组的 RAI、SwJ+s、ESR、GH及DAS28评分等改善均优于对照组（P＜0.05）。

3.4.3 两组凝血功能指标比较 见表4。

表4 两组凝血功能指标比较 （±s）

表4 两组凝血功能指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别 n 时 间 国际标准化比率 凝血酶原时间（s）凝血酶原活动度（%） 活化部分凝血活酶时间（s）观察组 30治疗前 0.98±0.11 12.97±1.08 108.30±16.66 32.73±5.64治疗后 0.97±0.09 12.52±2.29 108.21±15.64 32.02±5.42治疗前 1.03±0.96 13.58±1.02 97.73±16.41 32.97±6.23治疗后 1.02±0.12 13.51±1.22 99.67±18.22 33.38±7.55组 别 n 时 间 凝血酶时间（s）纤维蛋白原（g/L）D-二聚体（ng/ml）对照组 30观察组 30治疗前 16.10±1.35 4.98±1.81 2.65±2.64治疗后 15.90±0.88 4.31±1.54 1.53±1.31①②治疗前 16.35±1.85 6.07±1.78 3.08±1.41对照组 30治疗后 17.34±1.08 5.84±1.92 2.58±0.93

表4结果显示，与治疗前比较，观察组的凝血功能指标中仅D-二聚体有显著性差异（P＜0.05），而国际标准化比率、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原等比较均无显著性差异（P＞0.05）；对照组所有凝血功能指标治疗前后比较无显著性差异（P＞0.05）。两组治疗后比较，观察组的D-二聚体水平明显低于对照组（P＜0.05），而国际标准化比率、凝血酶原时间、凝血酶原活动度、活化部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原比较无显著性差异（P＞0.05）。

3.4.4 两组血管状况指标比较 见表5。

表5 两组血管状况指标比较 （±s）

表5 两组血管状况指标比较 （±s）

注：与同组治疗前比较，①P＜0.05；与对照组治疗后比较，②P＜0.05

组 别 n 时 间 腕关节滑膜厚度（mm）颈动脉内中膜厚度（mm）左踝臂指数观察组 30 治疗前 1.97±2.54 1.27±1.41 0.89±0.20治疗后 0.52±1.21①② 1.23±1.28 0.99±0.14①②对照组 30 治疗前 2.28±2.34 1.13±1.31 0.86±0.15治疗后 1.98±1.84 1.00±1.14 0.85±0.16组 别 n 时 间 右踝臂指数 左臂踝脉搏波传导速度（cm/s）右臂踝脉搏波传导速度（cm/s）观察组 30 治疗前 0.90±0.21 1706.80±279.53 1716.63±266.52治疗后 1.00±0.15①② 1565.57±318.86① 1570.57±309.51①对照组 30 治疗前 0.87±0.15 1566.80±225.45 1586.40±210.39治疗后 0.86±0.16 1554.73±219.05 1560.63±196.37

表5结果显示，与同组治疗前比较，观察组腕关节滑膜厚度、左踝臂指数、右踝臂指数、左臂踝脉搏波传导速度、右臂踝脉搏波传导速度较治疗前有显著性差异（P＜0.05）；对照组所有血管状况指标治疗前后比较无显著性差异（P＞0.05）。与对照组治疗后比较，观察组的腕关节滑膜厚度、左踝臂指数、右踝臂指数均有显著性差异（P＜0.05）。

4 讨论

类风湿性关节炎属中医学“痹证”范畴，因“风”“寒”“湿”三邪乘虚而入，痹阻肌肉、骨节、经络，以致气血运行不畅，日久生痰成瘀，痰瘀互结，同时消耗阴液阳气，致关节肿大、变形、僵硬。胡永鹏等［10-11］采用活血化瘀、健脾祛湿中药治疗类风湿关节炎，提示可以改善D-二聚体、促肾上腺皮质激素和血管内皮生长因子水平，从而提高疗效。根据本病特点，本课题组以祛风除湿、活血强筋、温阳养阴为原则拟方，处方中络石藤、海桐皮、独活、银花藤、黄芩、苍术、陈皮、胆南星祛风除湿，土鳖虫、蜈蚣、当归、桑寄生、千年健活血强筋，熟附子、黄芪、白芍、枸杞子温阳养阴。正如《景岳全书》所云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴助而生化无穷；善补阴者，必于阳中求阴，则阴得阳升而泉源不竭。”处方加熟附子、黄芪温阳益气，本病以筋骨萎弱为临床特征，佐桑寄生、千年健强筋健骨。

近年研究表明，类风湿关节炎患者的血管损害会累及循环系统，甚至认为是影响患者生存期的关键性因素。类风湿关节炎患者的血管状况与病情、疗效关系密切，概括有如下几点：①临床上如果患者存在血管内活化血栓形成及纤维溶解活动，均可导致D-二聚体水平升高，在除外感染、肾功能不全、肝功能异常、妊娠、外伤、血液病、DIC等疾病后，仍有68%的类风湿关节炎患者D-二聚体水平明显升高［12］。②类风湿关节炎患者超声不仅表现为腕关节滑膜增厚，而且滑膜内动脉的RI值显著降低，炎症水平与滑膜血管微循环状况相关［13］。③类风湿关节炎患者最重要的死因之一为动脉粥样硬化导致的心脑血管疾病，颈动脉内中膜厚度是大血管病变可靠的定量指标，血清内脂素水平和颈动脉内中膜厚度呈明显正相关，说明内脂素可能促进RA患者的早期动脉粥样硬化的发生发展［14］。④类风湿关节炎患者动脉血管僵硬度增高的发生率明显增高，可以表现为踝臂指数和臂踝脉搏波传导速度的异常［15］。本研究表明，在常规西药基础上加用自拟方治疗RA，能显著改善患者D-二聚体、腕关节滑膜厚度、双侧踝臂指数及双侧臂踝脉搏波传导速度，表明加用中药干预能改善关节滑膜微循环状态和全身循环状态；观察组治疗后RAI、SwJ+s、ESR、GH和DAS28评分明显优于对照组（P＜0.05），其总有效率（76.67%）明显优于对照组（40.0%），差异有显著性意义（P＜0.05），提示中药联合西药治疗类风湿关节炎比单用西药治疗获得更好的临床疗效。