成人类风湿性关节炎合并双侧肱骨髁上骨折1例并文献复习

邱士超 赵德伟 吴 迪 程亮亮

1 遵义医学院，贵州省遵义市 563000； 2 大连大学附属中山医院

类风湿性关节炎(Rheumatoid arthritis,RA)是一种自身免疫性疾病，其特征主要在于关节的慢性炎症，20%～40%的RA患者最终可累及肘关节。当RA患者发生骨折并发症时，以脊柱及髋部骨折为主，但出现双侧肱骨髁上骨折临床却鲜见报道，本文就1例成人类风湿性关节炎合并双侧肱骨髁上骨折进行分析，并进行相关文献复习，现报道如下。

1 病例资料

患者，女，63岁，主因“摔伤致双侧肘关节疼痛伴活动受限1d”于2018年3月7日急于我院就诊。既往类风湿关节炎病史40余年，长期口服雷公藤药物治疗。专科查体：双侧肘部轻度肿胀、无明显畸形，未触及明显骨擦感，右肘关节肱骨髁上压痛(+)，关节活动明显受限：屈95°、伸-85°；左肘关节压痛(-+)，关节活动轻度受限：屈：90°、伸-15°，双上肢肢端血运及感觉正常。双侧肘关节正侧位片示：双侧肘关节间隙消失，局部融合成团，双侧肱骨髁上骨质不连续，可见线状低密度影(图A、B)。临床初步诊断：(1)双侧肱骨髁上骨折；(2)肘关节类风湿性关节炎。建议住院行手术治疗，患者拒绝，给予双上肢支具外固定。骨折后8周复查双肘关节X线示：双侧肱骨髁上骨质断裂，左侧骨折线已模糊，见少量骨痂，右侧仍见骨折线，双侧肘关节间隙消失、融合；给予拆除支具固定。患者于2018年7月16日于外院行右侧人工肘关节置换术，术前双侧肘关节正侧位：双侧肱骨髁上骨质形态欠佳，骨折线已模糊不清，双侧肘关节融合，关节间隙消失(图C、D)；术后右侧肘关节正侧位：右侧肘关节置换术后，人工关节置于肱骨及尺骨髓腔内，形态及位置良好，假体周围骨质未见明显异常(图E、F)。术后6周回院复诊，专科查体：右肘后内侧可见一手术瘢痕，切口愈合良好，未触及压痛，关节活动度：屈100°、伸-35°(图G、H)；左肘关节无压痛，关节活动度：屈90°、伸-50°。根据Mayo肘关节评分进行评估，术前左肘评分为25分(差)，右肘评分15分(差)；术后6周左肘评分45分(差)，右肘评分75分(良)。

2 讨论

类风湿性关节炎，主要以滑膜炎和侵蚀性关节炎为表现，可导致骨和关节破坏，是一种进行性全身免疫疾病, 发病率为0.5%～1%，女性发生率明显高于男性。在晚期可能发生关节不稳定、僵硬、畸形、关节疼痛等，导致严重的功能障碍。据统计，20%～40%的RA患者最终可能影响肘关节，严重影响其上肢功能。

肘关节的主要运动是前臂的屈曲、伸展和旋前以及旋后。

图1双侧肘关节正位

注：A、B受伤后双侧肘关节平片； C、D：术前(骨折后2个月)双侧肘关节平片；E、F：术后右侧肘关节正侧位片；G、H：术后6周右肘疗屈伸 活动。

正常肘关节功能：屈曲活动0°～50°，伸直0°，旋前0°～80°，旋后0°～80°。RA患者晚期会出现严重关节炎表现，影响屈伸活动，当肘关节再次受到外伤时，特别是骨折的发生将进一步限制屈伸和旋转功能，严重影响患者的日常生活质量。RA患者由于在疾病进展期间骨质丢失并且骨量减少，存在不同程度的骨密度降低而易于发生骨质疏松(Osteoporosis,OP)，从而使骨折危险性明显增加。RA患者的OP发生率是正常人的2倍,骨质疏松的最大风险是骨折。病程越长、病情控制越差，越容易出现骨折，任何部位都可能受到影响,但以胸腰椎及股骨颈为主。Ghazi等[1]发现101名女性RA患者脊柱骨质疏松性骨折发生率为21．7%。RA患者在出现双侧骨折时较少报告，Linthoudt等[2]曾报道1例伴有中度骨质疏松的RA患者自发性双侧肱骨头骨折。本例中该患者在受到轻微外伤后出现了双侧肱骨髁上骨折(AO分型A2型)，并且通过影像可看出均为横行骨折，断端比较整齐，骨折远近端无明显移位，考虑与既往常年类风湿有关，出现肘关节僵直、骨质疏松，进一步影响肘关节活动出现此种特殊类型骨折。

类风湿性肘关节炎外科治疗主要包括滑膜切除、关节成形或切除、关节固定融合等，患者的临床症状有所改善，但都无法完全恢复患者的关节功能。初期行人工肘关节置换术可避免RA晚期病变导致的肘关节不稳定和周围软组织不平衡，以此减轻病人的痛苦，提高其生活质量。对于伴有关节僵硬或强直晚期类风湿关节炎患者，只有人工肘关节置换术可彻底矫正，恢复其屈伸功能及活动范围[3]。然而根据Morrey分期Ⅴ期骨质破坏最严重，此时手术只会增加术中和术后的并发症，因此建议Ⅲ～Ⅳ期患者行人工肘关节置换术。全肘关节置换术(TEA)旨在减少疼痛、矫正畸形、恢复肘关节屈曲和伸展，并增加上肢运动的范围。对于RA合并肘关节骨折的病人时应尽快手术治疗。因为创伤后发生肘关节强直约为5%，在关节制动3d后肌肉、肌腱等软组织就会出现黏连。类风湿关节炎患者肱骨远端骨折的治疗目标是获得足够的骨愈合和良好的肘关节功能。决定行切开复位内固定或关节置换手术的重要因素不是骨折类型而是类风湿肘关节炎的程度。轻度关节炎(Ⅰ期或Ⅱ期)可切开复位内固定治疗，重度关节炎(Ⅲ期或Ⅳ期)更主张全肘关节置换，尤其伴有骨质疏松的老年患者。Chida 等[4]报道了应用Ilizarov外固定架治疗1例58岁肱骨远端粉碎性骨折同时合并类风湿性关节炎及骨质疏松症的女性患者，术中降低了软组织损伤，保留了骨折部位周围的血液，术后获得了良好的稳定性，并允许早期行康复锻炼，但术后肘关节活动仅仅达到了术前水平，并未能改善肘关节功能。本例患者未受伤前双侧肘关节已达到Morrey Ⅳ期，长期口服雷公藤药物，保守已无效，应行TEA治疗；受伤后肘关节支具外固定长达8周，致使术后6周右肘关节功能恢复欠佳；术前患者肘部骨折已基本愈合，但肘关节屈伸功能进一步恶化，已严重影响其生活质量，考虑到其受伤前主要靠右上肢来进行日常生活自理，受伤后右肘部疼痛及关节活动受限明显，并且TEA有其适应证及一定并发症，患者也要求仅行一侧置换，故行右侧人工肘关节置换术，在手术期间选择的假体为半限制型假体，相对于完全限制型及非限制假体，其对骨量不足的患者有更好稳定性的同时假体松动率更低。

总之，类风湿关节炎合并双侧肱骨髁上骨折比较少见，临床医师对于此类疾病的诊治应根据患者关节炎的程度来决定，同时应进行早期干预和早期锻炼，以避免肘关节僵直。