牙髓血运重建术在年轻恒牙牙髓坏死治疗中的临床应用

褚金曼

天津市东丽区东丽医院口腔科 300300

年轻恒牙的牙根通常在萌出后3～5年才能完全发育成形，在此期间常因龋病、牙体畸形或牙外伤等造成牙髓感染、坏死或根尖周病变，从而影响牙根继续发育，导致牙根长度短，根管壁薄，根尖孔呈漏斗状，对进行常规的根管治疗造成困难。以往临床上主要采用传统的根尖诱导成形术治疗年轻恒牙，在促进根尖成形，形成人工根尖屏障方面起到一定作用，但其不能让患牙的牙髓组织再生，年轻恒牙没有营养支持，牙根停止生长。2011年Iwaya等[1]首次提出了牙髓血运重建术(Ulprrevascularization)通过对患牙控制感染，根管内形成血凝块构建支架，封闭患牙冠部，以达到诱导根管内血管再生，牙根硬组织继续形成的目的。本文通过探讨牙髓血运重建术对年轻恒牙牙髓感染与坏死的治疗效果，并与以往传统根尖诱导成形术的治疗效果进行比较，为临床应用提供参考。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2015年5月—2018年5月在我院口腔科门诊就诊的29例患儿的33颗患牙设为试验组(包括8颗前磨牙，25颗前牙)，将2014年5月—2018年5月在我院口腔科门诊就诊的37例患儿的38颗患牙作为对照组(包括11颗前磨牙，27颗前牙)。纳入标准：(1)患牙为因龋病、牙体畸形或牙外伤等造成牙髓感染、坏死或根尖周病变的单根管牙；(2)患牙为根尖孔宽度>2mm的年轻恒牙；(3)患者身体状况良好；(4)签订知情同意书，能够按时随访。排除标准：(1)伴根尖囊肿者；(2)有抗生素过敏史者。两组患牙、年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 方法 对纳入患者采集患牙病史，记录临床症状，行X线片拍摄，了解患者牙根情况，同时测量根管长度。

1.2.1 试验组：采用牙髓血运重建术，4%阿替卡因局部麻醉患牙，上橡皮障，打开髓腔，建立根管通道。清理坏死的牙髓，同时生理盐水反复冲洗根管，吸潮纸尖拭干根管。将含有抗菌药物的糊剂(甲硝唑∶米诺环素∶环丙沙星比例为1∶1 ∶1 )用螺旋输送器导入清洗干燥后的根管内，无菌棉球覆盖根管口，玻璃离子水门汀暂封窝洞。2周后若患牙仍有不适或扣痛，牙龈红肿、窦道仍未消失，重复上述步骤直至症状消除。不含肾上腺素的2%利多卡因(肾上腺素有收缩血管的作用，所以此处用利多卡因)再次麻醉患牙，上橡皮障，去除封药，根管冲洗，吸潮纸尖拭干。根据术前X线片确定患牙工作长度，用根管锉超出根尖孔3～4mm刺激根尖组织出血，使血液达到釉牙骨质界下方4mm，凝血后上方MTA覆盖，置微湿棉球，玻璃离子水门汀暂封1周。最后，在MTA上方玻璃离子水门汀垫底，光固化复合树脂严密充填，牙体修复。

1.2.2 对照组：采用氢氧化钙根尖诱导成形术治疗，患牙局麻后常规备洞开髓，清理坏死感染根髓，根管预备后干燥，樟脑酚根管封药观察1周，待患牙无渗出、无不适时，应用螺旋输送器将混合均匀的氢氧化钙糊剂导入根管内，分层注入，填满为止，行X线检查，显示恰填即可。以氧化锌丁香油水门汀垫底，磷酸锌水门汀暂时充填窝洞[2]。随访观察待根尖闭合后常规热牙胶根管充填。牙体修复。

1.3 疗效评价 两组分别于术后3个月、6个月、1年、2年进行随访，最终记录2年后的治疗效果。参照杜连美等[3]提出的疗效评定标准分别对两组治疗效果进行评价。参照陆瑾慧等[4]提出的影像学测量方法分别测量两组患牙的牙根长度及牙根管壁厚度。

2 结果

2.1 治疗效果 试验组治疗成功率为93.94%，对照组治疗成功率为92.11%，两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1两组患牙治疗效果对比[n(%)]

2.2 患牙的牙根长度及根管壁厚度比较 治疗后两组患牙的冠根比(t=3.31，P<0.05)及根管壁厚度(t=3.38，P<0.05)均较治疗前有明显改善，且试验组改善幅度明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2两组治疗前、后患牙冠根比、根管壁厚度比较

3 讨论

年轻恒牙常因龋齿、外伤、畸形等造成牙髓坏死、根尖周病等使恒牙停止生长，而未发育成熟的年轻恒牙牙根短、管壁薄、根尖孔开放，其特有的解剖特点给根管治疗、保留患牙加大了难度。传统的根尖诱导成形术虽然能起到使根尖封闭、炎症消除的作用，但是治疗后的牙失去了牙髓血运重建和牙根再发育的机会，加上氢氧化钙的影响导致患牙的脆性加大，增加了患牙根折的可能性。

牙髓血运重建术是近年来新兴的一种治疗方法，通过彻底清除感染、坏死的牙髓，根管的化学消毒，刺激根尖区出血引入根管，形成血凝块支架，MTA封闭根管口，诱导牙根硬组织的形成和矿化达到保存患牙的目的。该方法保存下来的患牙可依赖根管内血凝块形成、干细胞和各种生长因子，促使牙髓活力重建和牙根继续发育，直至成熟。但是，Jiang[5]、胡晓燕等[6]表明，牙髓血运重建术病例中有牙冠变色、根管钙化的报道，牙冠变色有可能是根管封药中米诺环素的影响，而根管钙化增加了之后根管治疗的难度，这是目前技术发展过程中急需解决的问题。

本文结果显示，牙髓血运重建术和根尖诱导成形术两组治疗成功率比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组牙根长度和根管壁厚度比较差异具有统计学意义(P<0.05)。由此可见，牙髓血运重建术对牙髓坏死或根尖周病变的年轻恒牙的治疗效果优于传统的根尖诱导成形术，能够有效促进牙根的继续发育，使牙根延长，根管壁增厚，值得临床推广。