经尿道Er:YAG铒激光治疗女性轻中度压力性尿失禁的疗效分析

吕坚伟,吕婷婷,司俊文,方伟林,蒋 晨,冷 静,薛 蔚

( 1.上海交通大学医学院附属仁济医院南院泌尿外科,上海 201112；2.上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿外科,上海 200127)

压力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)是指平时无尿失禁状态下,当腹压骤增时(如咳嗽、打喷嚏、大笑、奔跑、剧烈活动)尿液不自主从尿道口流出,同时不伴有膀胱逼尿肌收缩[1]。目前对于SUI患者传统治疗方法包括：盆底肌肉训练、生物反馈电刺激以及外科手术等,但盆底肌肉训练和生物反馈电刺激长期依从性较差[2],外科手术又可能会带来一些并发症。因此探索微无创、安全、疗效好、恢复快的治疗方法成为目前研究热点[3]。本研究探索经尿道Er:YAG铒激光治疗轻中度女性SUI的有效性和安全性,旨在为临床治疗女性SUI提供新的治疗方法。

1 资料与方法

1.1 临床资料选取2017年9月至2018年5月在上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科就诊的86例女性轻中度SUI患者为研究对象,年龄29～65岁、平均(35.82±12.53)岁,病程6～120月,平均(27.28±53.17)月。绝经期前35例、绝经期后51例,随机分为两组。试验组47例：接受经尿道Er:YAG铒激光治疗;对照组39例：接受生物反馈电刺激理疗。两组患者年龄、病程及尿失禁症状严重程度等一般临床资料方面组间比较无显著差异(P0.05)。

1.2 诊断及纳入标准①符合SUI症状史、女性；②残余尿量均<50 mL；尿常规检查无尿路感染表现；③1 h尿垫试验的漏尿量均<10 g；④符合SUI临床主观分度的轻、中度评价标准。临床症状主观分度采用Ingelman-Sundberg分度法,轻度：尿失禁发生在咳嗽、喷嚏时,不需使用尿垫；中度：尿失禁发生在跑跳、快步行走等日常活动时,需要使用尿垫；重度：轻微活动、平卧体位改变时发生尿失禁[4-5]。

1.3 排除标准①泌尿系感染、膀胱结石或肿瘤、意识障碍及心理因素所致的急迫性尿失禁；②中风、帕金森氏病、脊髓损伤和多发硬化症等疾病所致的神经源性尿失禁；③其他类型的尿失禁(重度压力性尿失禁以及充溢性尿失禁等)。有上述项目之一者不纳入本研究。

1.4 治疗方法

1.4.1试验组治疗方法 经尿道Er:YAG铒激光,使用Fotona Dynamis Er:YAG 2940 波长的激光系统,患者取截石位,激光治疗过程使用无创的SMOOTH模式,预先测量尿道长度,使用R09-2Gu准直型尿道手具、能量3 J/cm2,频率1.6 Hz,经尿道从膀胱颈口激光扫描到尿道外口,重复操作3遍。所有患者均接受3次经尿道的Er:YAG铒激光治疗,每次治疗间隔30 d。

1.4.2对照组治疗方法 生物反馈电刺激理疗,使用法国PHENIX-USB4神经肌肉生物反馈治疗仪。选择压力性尿失禁治疗模式,频率50～80 Hz,脉宽350 μs,每次治疗时间为30 min,患者共接受24次生物反馈电刺激理疗,每周2次,每次30 min,共治疗3个月疗程。

1.5 观察指标患者治疗前、治疗后以及3个月随访,评估以下指标①国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(ICI-Q-SF)问卷评分：满分21分,分数越高,尿失禁症状越严重;②1 h尿垫试验：漏尿量≥2 g为阳性。轻度：2 g≤漏尿量<5 g；中度：5 g≤漏尿量<10 g；重度：10 g≤漏尿量<50 g；极重度：漏尿量≥50 g;③尿流动力学检查指标：腹腔漏尿点压(abdominal leak point pressure,ALPP)和最大尿道闭合压(maximal urethral closure pressure,MUCP)进行对比分析。

1.6 疗效评定标准治愈/显效：临床症状完全消失或明显改善,症状评分较治疗前减少75%或以上；改善：治疗后症状评症状有所好转,症状评分较治疗前减少50%或以上,但小于75%；无效：治疗后症状没有明显好转,症状评分较治疗前减少50%以下[6]。(有效=治愈/显效+改善)

2 结 果

2.1 两组SUI患者治疗后临床疗效的比较经3个月的随访,47例试验组患者43例有效(91.5%),其中治愈的患者达到14例(29.8%)；39例对照组患者28例有效(71.8%),其中治愈的患者只有6例(15.4%),两组间有显著的统计学差异(P<0.01),试验组SUI患者治疗有效率明显高于对照组(表1)。

表1 治疗组与对照组临床疗效的比较(例)

*P<0.01。

2.2 两组治疗前后症状和生活质量评分的比较两组治疗前与治疗后、3个月随访时临床症状国际尿失禁咨询委员会尿失禁问卷表简表(International Consultation on Incontinence Questionnaire-Short Form,ICI-Q-SF)评分均有显著的统计学差异(P<0.01)；两组3个月随访时与治疗结束后ICI-Q-SF评分比较,虽然评分有所升高,但差异均无统计学意义(P0.05)。组间比较,试验组治疗后以及3个月随访时的症状评分均明显低于对照组,有显著的统计学差异(P<0.01)。提示试验组能更有效地改善轻中度SUI患者的临床症状和生活质量(表2)。

表2 两组治疗前后症状和生活质量评分(ICI-Q-SF)的比较

组别例数治疗前治疗后3个月随访试验组4711.34±3.572.93±2.15∗#3.15±2.49∗#对照组3910.91±3.254.81±4.93∗5.38±3.27∗

与同组治疗前比较,*P<0.01;与对照组比较,#P<0.05。

2.3 两组治疗前后1 h尿垫试验及尿动力学指标的比较治疗后及3个月随访时试验组和对照组1 h尿垫试验及尿动力学指标(MUCP、ALPP)组内比较,较治疗前均有明显改善,差异均有统计学意义(P<0.01)。组间比较,试验组1 h尿垫试验及尿动力学指标(MUCP、ALPP)均较对照组有明显改善,两组间有显著的统计学差异(P<0.05)。提示试验组能够更有效地改善SUI患者的漏尿量和尿道关闭功能。

表3 两组治疗前后1 h尿垫试验及尿动力学指标的比较

组别例数时间1 h尿垫(g)MUCP(cmH2O)ALPP(cmH2O)试验组47治疗前7.46±3.2243.82±13.5682.51±31.92治疗后2.01±1.67∗#69.58±15.85∗#110.33±17.29∗#3个月随访2.55±2.15∗65.93±14.17∗109.73±17.01∗对照组39治疗前7.38±2.2747.11±13.4784.61±34.89治疗后3.31±2.12∗59.62±12.78∗97.34±12.04∗3个月随访4.78±2.56∗54.57±12.95∗92.51±11.92∗

与同组治疗前比较,*P<0.01；与对照组比较,#P<0.05。

2.4 两组治疗期间不良反应的评估两组所有患者在治疗期间均未出现显著的不良事件。试验组有2例患者治疗后当天出现少量血尿,给予口服消炎药,2 d后血尿均消失,对照组3例患者出现阴道炎症,给予对症处理后亦得到缓解。

3 讨 论

女性SUI是产后及中老年女性较常见的盆底疾病,随着人口老龄化、我国二胎政策的放开及人们对生活质量要求的不断提高,女性SUI问题日益受到关注。在对成年女性尿失禁的流行病调查中,20岁以上女性发病率为21%,50岁以上女性患病率高达46%,严重影响着患者的生活质量与性生活满意度[7]。英国国家卫生和临床医疗优选研究所(National Institute for Health and Clinical Excellence,NICE)建议对SUI患者首先应进行非手术治疗,比如：至少3个月的盆底肌训练和生物反馈电刺激理疗治疗等。因此,临床中症状较轻的女性SUI患者多采用非手术治疗为主,但是这些非手术治疗往往单次治疗时间和疗程均较长,需要患者往返医院多次,并且与患者的依从性、坚持程度和实施情况有密切关系,许多患者难以坚持治疗[8]。外科手术则是中度以上SUI的常用治疗选择,然而手术治疗存在一定的并发症风险,包括术后复发、新发尿频尿急、排尿困难、尿潴留、吊带裸露和疼痛等[6]。此外,尿失禁手术容易导致盆神经损伤,解剖学和组织学统计显示,支配膀胱颈和近端尿道的自主神经(盆神经)紧贴膀胱下血管丛,靠近阴道前外侧壁4点和8点位置进入尿道括约肌,手术因阴道前壁的分离而可能导致尿道括约肌的去神经化[9]。

近几年,经尿道微创的Er:YAG铒激光治疗已在国外临床中开始应用,主要适合轻中度女性SUI,尤其适合通过盆底康复理疗无法改善或者不耐受手术以及合并有其他疾病的女性SUI患者[10]。Er:YAG铒激光依靠特殊的SMOOTH无创热传导技术,可使尿道黏膜下深层的胶原受热变性(深达250 μm)而保持浅层局部组织完好,对尿道黏膜不产生损伤,因此不会发生尿道狭窄,同时人体组织可以获得深至200～400 μm的非剥脱热量。而这正是治疗尿道黏膜闭合组织所需要的,当胶原蛋白被加热到一定程度后会促使其纤维收缩,从而对治疗的组织起到紧致收缩的作用；通过对胶原蛋白的热刺激,可以持续促使整个胶原重塑和新胶原蛋白产生,改善整个尿道壁组织的紧致度和弹性,增加尿道的关闭压,从而达到治疗压力性尿失禁的目的[11]。

至今国内外已有相关临床报道,经阴道微创Er:YAG铒激光可应用于较多的盆底疾病,包括SUI、阴道松弛、盆腔器官脱垂以及阴道萎缩等,但这些的研究大多数都是采用经阴道的Er:YAG铒激光治疗[12-13]。本研究创新地应用经尿道Er:YAG铒激光治疗轻中度女性SUI患者,较以往的经阴道的激光治疗要更直接,临床效果更好,见效更快[11]。研究结果显示,经过经尿道Er:YAG铒激光治疗后,47例轻中度SUI患者临床症状显著改善,患者ICI-Q-SF评分及1 h尿垫重量均显著下降,治疗总有效率达到91.5%,其中达到临床治愈的患者达到了29.8%,且所有患者治疗期间无任何特殊不适,无严重并发症。此外,47例患者治疗后的腹腔漏尿点压(ALPP)、最大尿道闭合压(MUCP)均较治疗前有明显升高,且经过激光治疗后最大尿道闭合压力值接近正常人群的平均水平,表明经尿道Er:YAG铒激光能够促进尿道黏膜胶原新生重塑,改善尿道功能。尤其值得提出的是,经尿道Er:YAG铒激光治疗组治疗后ICI-Q-SF评分、1 h尿垫试验、腹腔漏尿点压(ALPP)和最大尿道闭合压(MUCP)的改善程度均明显高于生物反馈电刺激组。但是由于本研究随访时间较短,仍需进一步研究来明确该疗法的长期疗效。

综上所述,经尿道Er:YAG铒激光是一种微创治疗女性轻中度SUI的有效方法,与传统盆底康复治疗方法相比效果更好,起效更快,患者依从性更高,该疗法安全有效,可以作为女性轻中度SUI优选治疗方案之一。