肝硬化患者child-pugh分级及MELD评分与TEG及凝血五项相关性再研究

李 忻，周成林，李加兴，胡海涛，肖 丽，沈美龙

（泰州市人民医院 检验科，江苏 泰州 225300）

肝硬化患者机体会出现包括凝血功能紊乱、肝肺综合征、肝肾综合征、内分泌和代谢紊乱、高循环动力学等症状，全身病理及生理都发生明显改变[1]。目前，在评价患者体内凝血状况时常规凝血实验仍占主导地位，但其监测的是整个凝血体系的一部分，并非模拟生物体内的凝血过程。血栓弹力图实验（TEG）则强调整个血凝块形成和溶解过程。本研究针对肝硬化患者，探讨TEG各项参数和常规凝血五项与child-Pugh分级及MELD评分的相关性，以期指导临床，报道如下。

1 材料与方法

1.1 研究对象 2016年10月～2017年12月江苏省泰州市人民医院诊治肝硬化患者51例，男33例，女18例，年龄30～72（52.3±24.7）岁，肝硬化诊断均符合文献标准。根据患者child-Pugh积分[2]进行分级，其中child A级17例，男13例，女4例，年龄47.2±13.8岁，child B级26例，男13例，女13例，年龄52.3±14.9岁；child C级8例，男7例，女1例，年龄51.8±18.5岁；另依照MELD=3.8×In[胆红素（mg/dl）]+11.2×In（INR）+9.6×In（肌酐（mg/dl））]+6.4病因（胆汁性或酒精性0；其他原因为1）得出每例相应MELD评分。3组年龄、性别、比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 试剂和仪器 外周血常规（sysmex-2100），常规凝血五项（sysmex-5100）TEG（Haemoscope 500 series）使用原装配套试剂。

1.3 方法

1.3.1 凝血功能指标检测 患者入院后均进行凝血五项，外周血常规检测，记录并比较3组实验室检查结果。

1.3.2 TEG检测 留取静脉血2ml，经电脑收集和分析软件处理，描记出TEG图像，包括R值、K值、MA、Angle等。

1.4 统计学 数据用SPSS19.0统计软件进行处理，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 3组凝血五项、TEG指标比较 凝血五项结果：3组血小板计数、纤维蛋白原、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-D二聚体、活化部分凝血活酶时间，比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。TEG结果：3组R值、K值、Angle、MA和CI比较差异均有统计学意义（P＜0.05），LY30组间比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 51例肝硬化患者TEG参数异常率 R异常率为25%，K异常率为82%，MA异常率为84%。见图1（阴影部分为正常值区间）。

图1 肝硬化患者TEG参数异常率

表1 3组实验室指标比较（±s）

2.3 51例肝硬化患者TEG参数和常规凝血五项相关性分析 Plt、FIG与k呈负相关，与Angle、MA、CI呈正相关（P＜0.05），PT、INR、APTT与R、K呈正相关，与Angle、MA、CI呈负相关，D-D与k呈正相关（P＜0.05）。常规凝血五项与Ly 30无明显相关性，见表2。

表2 肝硬化TEG和常规凝血五项参数的相关性分析

2.4 51例肝硬化患者child-Pugh Score和MELD Score与R、K、MA、PT-INR相关性分析child-Pugh Score和MELD Score与R值不相关（P＞0.05），与K值及PT-INR正相关（P＜0.05）与MA负相关（P＜0.05），见表3。

表3 肝硬化Child-pugh、MELD积分与R、K、MA、PT-INR相关性分析

3 讨论

肝脏是所有凝血物质、抗凝物质、纤溶酶原合成的场所。也是激活的凝血因子、纤溶酶原激活物以及纤维蛋白降解产物清理场所。肝硬化逐步发展会导致患者体内抗凝因子和促凝因子水平平行下降，使凝血处于一个再平衡状态[3]。但这种平衡状态非常不稳定，在微小刺激因素如外伤、感染、侵入性操作后，即可发生紊乱。即可朝低凝、出血方向倾斜，也可向高凝、血栓方向倾斜，甚至出血和血栓并存[4]。因而对于临床医生能够采取及时有效的诊治方式最为重要的是快速、精密的量化患者的凝血调控能力。

近年来，TEG在监测凝血功能方面的优越性日益受到临床医师关注，并逐渐用于监测肝硬化患者凝血功能[5]。TEG中（1）凝血反应时间（R值）受凝血因子影响。（2）凝血形成时间（K值）、凝集块形成速率（Angle）受纤维蛋白原功能及部分血小板功能影响。（3）最大幅度（MA）受血小板功能影响。（4）纤溶指数（LY30）反应纤溶系统活性。（5）凝血综合指数（CI）为计算参数。＞3提示高凝，＜-3提示低凝。本研究中，随病情逐渐深入，Angle、MA、CI降低，K值、R值延长，LY30无变化，提示这类患者的低凝程度加重。TEG在预测纤维蛋白原缺失、血小板数量功能降低方面可能更加灵敏。

常规凝血五项常用PT/INR、APTT监测肝硬化患者凝血情况，评估出血风险，并作为输注血浆或使用止血药物的依据。此类指标检测虽简单、常用，但在评估肝硬化凝血微平衡方面存在很多缺陷。其测定时去除了血小板、红细胞等部分血液成分，并加入一些非生理性或非生理性浓度的促凝物质，不能反映肝硬化患者体内真实凝血状况，甚至可能导致临床医师采取相反的干预[6]。本研究进行了凝血五项与TEG多项参数的相关性分析，Plt、FIG与K值呈负相关，与Angle、MA、CI呈正相关。PT、INR、APTT与R、K值呈正相关，与Angle、MA、CI呈负相关。D-D与K值呈正相关，拟用TEG检测弥补凝血五项的不足，为我们面对复杂凝血功能紊乱的肝硬化患者，提供了更为准确的标尺。

肝硬化患者多由于肝病储备功能、疾病病因、肝脏肿瘤等因素导致病情严重程度不同，失代偿患者65%～85%进入终末期肝病，其临床病死率一直困扰医学界。临床医师选择合理治疗方案时需要真实客观地判断终末期肝病患者的进程。近年来，国内外提出一系列终末期肝病预后模型如Child-pugh模型，该模型依据肝性脑病、腹水、总胆红素、血清蛋白、PT各项等级进行评分[7]，累计换标等级。评分主观性强，不够客观而且繁琐。近来，MELD模型，其依据公式R=9.6×loge（肌酐0.01g/L）+3.8×loge（胆红素0.01g/L） +11.2×loge（血浆国际标准化比率INR） +6.4×病因（病因：胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0，其它原因为1）计算，R值越大，生存率越低。因其可有效预测终末期肝病死亡率，被广泛应用于肝病诊治中。本研究拟观察Child-pugh模型与MELD模型与TEG相关参数及PT-INR相关性分析。结果显示Child-pugh Score和MELD Score一样与K值、PT-INR正相关（p＜0.05），与MA呈负相关（p＜0.05），更准确、更客观的MELD Score最终替代Child-pugh Score，成为终末期肝病模型的分级标准已成趋势。

常规凝血五项尽管只能从侧面反映肝硬化患者凝血紊乱的程度，对患者的出血及形成血栓风险难以预测，但并不预示着凝血五项不适宜应用临床，因它能较为准确预测早期肝脏功能损害，且可定量、价廉、较为简单。本研究发现TEG检测参数与INR、PLT、FIG、D-D、APTT水平密切相关，它与凝血五项联合可全面、准确反映肝硬化患者体内凝血失衡状况，提示临床采取正确决策，减少临床不良事件，改善生活质量，提高生存率。且各参数随着Child-pugh Score及MELD Score升级逐渐产生变化，直接反映肝硬化患者病情严重程度，较Child-pugh Score，MELD Score更精确、更客观、易于计算，期望在肝病诊疗中得到广泛应用。