高频超声定位、定性诊断创伤性臂丛损伤

2019-05-06蔡叶华陈为民刘艾琳

中国医学计算机成像杂志 2019年1期

程怿蔡叶华陈为民刘艾琳

高频超声在诊断外周神经创伤性损伤的应用越来越多，其中臂丛的解剖结构较为复杂，使其成为超声诊断的一个难点[1]。以往一些研究往往把肿瘤和创伤放在一起研究，或是针对某一平面或某一种损伤类型进行分析，病例数也不多[2-4]，对于超声在创伤性臂丛损伤的定位、定性诊断价值方面全面细致的分析不太多见。本研究对外伤后患者行臂丛超声检查，探讨超声定位、定性诊断创伤性臂丛神经损伤的临床价值。

方法

1.临床资料

本组研究对象148 例，其中男性119 例，女性29 例，年龄9 ～71 岁，平均（38.4±13.9）岁，均为2017 年1 月-2018 年10 月因车祸、坠落、刀刺、机器绞伤等外伤至我院手外科就诊的患者，临床诊断为臂丛损伤，外伤至检查间隔为1 天～18 月，平均（82±83）天。

2.超声检查方法

采用Philips EPIQ 5 彩超仪，高频超声探头，探头频率5 ～18 MHz。检查医生从事肌骨超声诊断10 年。患者仰卧位，双上肢平放至身体两侧，探头从颈根部颈椎横突处开始检查臂丛根部C5 ～C8 及T1，至锁骨上斜角肌间隙检查C5、C6 合成的上干、C7 延续的中干、C8、T1 合成的下干，至锁骨附近在锁骨下动脉旁检查上、中、下干延续的股，在锁骨下部锁骨下动脉周围检查股延续的内侧束、外侧束和后束，之后嘱患者手抱头、外展上臂，在腋下检查各束分成的正中神经、肌皮神经、桡神经、腋神经、尺神经，除腋神经发出不久后环绕肱骨外科颈、肌皮神经进入喙肱肌外，正中神经、尺神经、桡神经在腋下均走行于腋动脉旁。神经的长轴面和短轴面均需检查。

在超声图像上把损伤平面分为根、干、股、束、支，若损伤平面大于（包含）2 个则认为是多平面损伤，把损伤类型分为神经肿胀及神经断裂，若未见损伤征象则判为正常。

3.临床分析

由手外科医生根据患者的症状、体征、肌电图及影像学检查结果决定手术方案，以术中所见结合术中肌电图结果确定臂丛损伤的平面和类型为标准，判定超声检查的诊断符合率。

结果

经手术探查，148 例患者中臂丛神经正常3 例，神经肿胀97 例，神经断裂48 例；损伤位于根部的62 例，位于干部15 例，位于股部2 例，位于束4 例，位于支部12 例，多平面联合损伤50 例。在超声图像上，肿胀主要表现为神经弥漫性增粗或局部呈纺锤样改变，断裂表现为神经轴索状结构连续性中断，断端可形成膨大的瘤体，也可呈逐渐变细的“马尾状”，根性撕脱还可见椎管旁脑脊液囊性聚集。C8 和T1 由于位置较深，并未在所有患者颈部显示，91.2%的患者可以探查到C8，54.7%的患者可以探查到T1。

表1 超声对臂丛损伤定位、定性病例分析

超声诊断臂丛损伤类型的准确率为81.1%，损伤定位的准确率为93.9%，损伤类型和定位均正确的准确率为79.1%（表1）。损伤类型诊断错误中，10 例臂丛神经断裂被超声诊断为肿胀，13 例肿胀被诊断为断裂，4 例肿胀被诊断为正常，1 例正常被诊断为断裂。损伤定位诊断错误中，3 例根损伤被超声诊断为干损伤，3 例干损伤被诊断为根损伤，1 例干损伤被诊断为束支部损伤，2 例多平面损伤未检查出所有损伤平面。

讨论

臂丛损伤后，早期诊断有助于临床医生选择最佳的治疗方案。MRI 能够较好地显示神经，对于臂丛损伤诊断的准确率在90%左右，但其费用高，对小病灶显示困难，且对于外伤后有内固定的患者无法进行检查[5]。而超声检查费用低，可以实时动态观测，随着检查技术的发展，超声逐渐被应用于诊断臂丛神经病变[6]。以往相关研究得出超声诊断臂丛损伤的准确率为83%～100%，但这些研究多是把臂丛创伤、卡压和神经肿瘤放在一起进行研究，病例数在30 例左右[6-7]。而单独选取臂丛创伤性损伤病例的研究基本只分为节前和节后损伤，对节后损伤并未再细分，或者损伤类型只有卡压、肿胀而无断裂[3-4]。

为了更加全面细致地分析超声诊断创伤性损伤的临床价值，本研究病例涉及了148 例各种类型和部位臂丛损伤，得出超声在判断损伤平面的准确率较高，达93.9%，判断损伤类型的准确率也能达到81.1%。出现诊断错误的原因分析如下：①把损伤较轻的病例诊断为正常，这与神经肿胀不明显以及尚未有明确的诊断阈值有关，另外节前损伤中断裂的神经如未脱出椎间孔，超声图像上会仍显示神经根连续，难以做出神经断裂的诊断，此类病例只能根据经验从神经根肿胀、丧失张力或远端神经瘤形成间接判断节前损伤，容易出现偏差；②当损伤部位形成大量疤痕组织时，疤痕组织包绕神经，使肿胀和断裂的神经均显示为与疤痕难以区分的低回声，易发生损伤类型判断错误；③损伤定位的误诊可能与臂丛神经根、干、股、束支并没有清晰的解剖标志分界可供参考，另外如果断裂后神经回缩，对于定位的准确性也会产生影响；④研究者在超声检查过程中还发现一些操作上的难点，比如部分患者的C8、T1 位置较深，难以显示，如损伤发生在此部位易发生漏诊；一些合并骨折和肌肉挛缩的患者上臂外展困难，腋下检查的难度增加，锁骨后方臂丛神经只能从锁骨上方或下方斜置探头观察，不能垂直于神经检查，而在一些肌肉发达的男性患者身上，因神经位置较深，锁骨下束部显示不够清晰。