超声弹性成像及超声造影预测甲状腺乳头状癌淋巴结转移的价值探讨

樊金芳 余小情 陶玲玲 丛 阳 周 伟,2*

颈部淋巴结转移是甲状腺乳头状癌（papillary thyroid carcinoma，PTC）转移的最主要形式，是反映疾病严重程度的重要指征，术前明确诊断可对治疗方案的选择提供充足的依据。常规超声对诊断PTC颈部淋巴结转移有一定的优势，具有较高的诊断特异度，但敏感度低[1-2]。弹性成像和超声造影（contrast enhanced ultrasonography，CEUS）是近年来新技术，对甲状腺癌的定性诊断较多[3-4]，但是少有文献报道其与淋巴结的关系，本研究旨在探讨PTC 的超声弹性成像及CEUS 与颈部淋巴结转移的关系。

方 法

1、研究对象

2015 年1 月-2017 年12 月在我院手术证实为PTC 的患者238 例，均为孤立性结节，其中男61 例，女177 例，年龄19 ～83 岁，平均47.1±13.0 岁；结节最大径65mm，结节最小径2.2mm，均值为11.1±8.7mm。

2、仪器和检查方法

2.1 仪器：应用Esaote Mylab 90 彩色多普勒超声诊断仪，频率为4 ～13MHz。线阵探头L522，造影探头用L523。

2.2 病例入选标准：均行超声造影和弹性成像并经手术证实为PTC 的患者，且均行中央区淋巴结清扫，颈侧区淋巴结明显或经穿刺证实为恶性的行颈侧区淋巴结清扫，剔除了因位置较深和呼吸太大等原因导致弹性图像不合格的病例，同时还剔除了造影和弹性图像缺失的病例。

2.3 常规超声和弹性成像：患者仰卧位，先行常规超声检查，记录结节的大小、形态、边界、内部回声、侵犯包膜（结节紧贴包膜或突出包膜外，与包膜分界不清，定义为侵犯包膜）等。然后切换到弹性成像模式。手持探头垂直颈部，调节取样框大小（小结节，取样框大于病灶范围的2 ～3 倍，较大结节，取样框放置最大，1/3 为甲状腺正常组织，2/3 为结节），然后轻微振动，尽量使病灶处于图像的中央位置，且显示屏的“弹簧”图标为3 个以上并持续保持3 ～4s，以能够清晰显示各组织的层次硬度为宜，存储静态及动态图像。由两名弹性成像经验丰富的医师在均不知道最终病理的情况下回放弹性图像、进行弹性评分，意见不统一时，讨论解决。甲状腺弹性评分标准如下（不同颜色代表不同组织的硬度，灰色代表中间硬度，绿色代表病灶区比中间硬度更软，红色代表病灶区的硬度比中间硬度更硬）：1 分：结节整体为绿色；2 分：结节整体为绿色，内夹杂少许红色和（或）灰色；3 分：结节内红色与绿色和灰色之和的比例相近；4 分：结节整体为红色，伴有少许绿色和（或）灰色；5 分：结节整体及周边均为红色，内部伴或不伴少许绿色和（或）灰色（见图1）。

2.4 CEUS 常规签署知情同意书：由资深医师进行甲状腺造影，选取L522 探头，经肘静脉团注入1.2ml 声诺维(sonoVue)，留取3 分钟动态图像。选取、回放图像，然后由2 名甲状腺造影经验丰富的超声医师独立分析图像，得出数据结果，意见不统一时，讨论解决。造影评估指标如下[5]：①灌注强度：病灶灌注达峰时的灌注强度与周围正常甲状腺比较，分为高灌注、低灌注、等灌注（其中低灌注包含无灌注和点状灌注的情况）；②灌注均匀度：病灶灌注达峰时内部灌注的均匀情况，分为均匀灌注、不均匀灌注(包括局部不灌注)。

3、统计学方法

应用SPSSl9.0 统计软件分析所有数据。单因素分析用卡方检验，多因素分析采用Logistic 回归分析，以P＜0.05 为差异有统计学意义。

结 果

1、病理诊断结果

238 例PTC 患者中淋巴结转移64 例，其中单中央组淋巴结转移患者34 例，单颈侧组淋巴结转移患者5 例，两组均有转移的患者25 例。

2、PTC 颈部淋巴结转移的单因素分析结果

常规超声显示年龄＞45 岁、＞8.95mm、边界不清、形态不规则、侵犯包膜、后方声影对PTC 淋巴结转移有统计学意义(表1)。PTC 是否在峡部、钙化与否、是否垂直、有无声晕对PTC 的淋巴结转移无统计学意义（P均＞0.05）。

超声造影和弹性成像结果显示：灌注不均匀弹性成像评分＞4 分(图2)对PTC 淋巴结转移有统计学意义(表1、2)（P均＜0.05）。超声造影灌注模式(低、等、高灌注)、有无灌注缺损、有无环形灌注对PTC淋巴结转移无统计学意义(表2)（P均＞0.05）。

3、PTC 颈部淋巴结转移的多因素分析（logistic回归）结果

对单因素统计有意义的参数进行多因素分析，发现年龄、大小、侵犯包膜、弹性评分与PTC 颈部淋巴结转移有统计学意义（P均＜0.05）（表3）。

讨 论

图1 A. 评分1 分。B. 评分2 分。C. 评分3 分。D. 评分4 分。E. 评分5 分。

图2 伴有颈侧区淋巴结转移的PTC。A.常规超声。B.弹性图像评分5 分。C.造影灌注不均匀。D.IV区淋巴结。

表1 伴有颈部淋巴结转移PTC 的常规超声、弹性成像各项参数的单因素分析

表2 伴有颈部淋巴结转移PTC 的超声造影的各项参数的单因素分析

表3 PTC 的颈部淋巴结转移情况与患者超声特征、弹性成像、超声造影的多因素Logistic 回归分析

近年来，随着人们意识的提高和超声技术的发展，PTC 的检出率逐年上升。颈部淋巴结转移是其主要转移方式，也是远处转移和复发的高危因素。超声是公认的甲状腺及其淋巴结的首选检查方式，但对颈部淋巴结检出率低[1-2，6]，分析其原因可能为淋巴结小、图像不典型、超声医师扫查不仔细等等[2]。因此，我们借助PTC癌结节超声弹性成像及超声造影来补充。

弹性成像因能获得组织的硬度信息，对常规超声起到一定的补充作用，它是在均匀外力作用下根据组织的硬度不同而产生不同的形变。形变越小，病症越硬，恶性程度也越高。Moon 等[7]对126 例PTMC使用弹性评分法研究认为弹性成像对预测颈部淋巴结转移价值有限，但研究发现癌结节高弹性评分对甲状腺被膜侵犯有一定的预测价值。Xu 等[8]、江珊等[9]及Hong 等[10]认为弹性评分法不能作为判断PTC、PTMC 有无淋巴结转移的指标。与本研究不符，可能与病灶大小、边界、深度以及医师操作过程振动频率、施力大小等因素有关；Rago 等[11]认为SR 值和弹性评分越高，结节的硬度越大，恶性可能性越大，但对淋巴结转移的相关性未做评估。陈刚等[12]研究亦发现淋巴结转移组癌结节的弹性SR 值明显高于淋巴结未转移组，与本研究观点相符。本研究中单因素及多因素均表明弹性评分与PTC 的颈部淋巴结转移有相关性。以弹性评分4 分为节点，大于4 分，弹性预测淋巴结转移的敏感度，特异度，准确度分别为：65.6%，91.9%，84.9%。

弹性成像对预测淋巴结转移有一定的价值，但是敏感度较低，而CEUS 能更好地反映病变内微血管信息，可动态观察血流灌注特点，已被广泛应用于甲状腺。陶玲玲等[13]对72 例PTC 研究发现CEUS 的灌注程度以及灌注均匀性与PTC 有无淋巴结转移情况组间不存在相关性。灌注均匀性与本研究结果不符，分析可能与其病例数较少有关。崔秋丽等[14]对6l 例PTC 的CEUS 分析研究发现，颈部淋巴结转移组癌结节呈等及高灌注发生率高于未转移组，但差异无统计学意义，与本研究观点一致。本研究中，颈部淋巴结转移的等、高灌注的发生率高于未转移组，但单因素及多因素分析发现差异均无统计学意义。陶玲玲等[15]对99 例甲状腺结节的CEUS 研究发现，恶性结节中不均匀灌注的结节比率（79.2%）高于均匀灌注的结节（20.8%）。本研究癌结节的CEUS 不均匀灌注时，淋巴结发生转移的概率比均匀灌注要高，单因素分析表明与PTC 颈部淋巴结转移有相关性，分析可能为PTC 恶性程度高，增殖速度快，发生缺血坏死有关。

本研究存在一定局限性，首先，本研究只纳入了图像及病理资料比较全的部分病例，病例选择可能存在偏倚；其次，本研究是回顾性研究，有些因素未纳入，需要在以后的工作中扩充样本量后再分析。

总之，超声弹性成像及超声造影对预测PTC 颈部淋巴结转移有一定的辅助作用，可以帮助临床更好的制定治疗方案。