肺转移瘤误诊为肺结核1例

赵立威，姚鼎铭，王红素

转移性肺肿瘤经过血行转移、淋巴转移、邻近侵犯等途径转移至肺，大多胸部CT上表现为棉球样粟粒样边界清晰的结节、纵隔肺门淋巴结肿大、肺内网状影，以及肺纹理增粗等。表现为肺内多发结节的转移瘤，结合原发病灶观察，鉴别诊断不难。但是原发病灶不明确、CT表现不典型的，鉴别诊断较困难。现报道肺转移瘤误诊肺结核1例。

1 病例报告

患者男,52岁。主因间断发热1个月，喘憋、咳嗽15 d，加重2 d入院(2018-04-02)。血常规：白细胞11.52×109/L,中性粒细胞百分比67.90%。CT(2018-04-04)示：双肺多发大小不等结节、片絮影，部分呈束状,边界欠清晰,考虑感染性病变(图1A、B)。行纤维支气管镜查灌洗液：Xpert MTB/RIF检出阳性(级别极低)，考虑患者继发性肺结核可能性大，予HREZ(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)诊断性抗结核治疗。治疗后复查胸部CT(2018-04-13)较前变化不大。行肺穿刺术取肺组织送检示：肺泡上皮呈腺瘤样瘤轻度增生，肺泡壁增厚，间质纤维组织增生，有弥漫重度急慢性炎(图2)。临床诊断为:继发性肺结核并肺部感染，复查CT(2018-04-26)：双肺见多发边缘模糊结节影，部分融合成斑片状，部分病变较前略有吸收(图1C、D)。出院医嘱：HREZ抗结核方案口服。

随后，患者就诊于北京朝阳医院查胸部CT(2018-05-09)示：双肺弥漫性改变，考虑恶性占位、炎性反应或血管炎。腹部CT提示腹腔占位。查肿瘤标志物，CA125为37.10 U/ml，NSE为20.70 ng/ml。肠镜未见异常。普通细菌图片及染色(痰)报告示：白细胞>25/低倍视野，革兰阳性球菌成链大量，革兰阴性杆菌中等量；CPR：10.90 mg/dl。

图1 肺转移瘤胸部CT(A与C、B与D为CT扫描相同层面)

A.右肺中叶、双肺下叶多发大小不等结节、片絮影(2018-04-04)；B.双肺下叶结节、片絮影，部分呈束状,边界不清(2018-04-04)；C.对比A：右肺中叶病变较前略有吸收，左肺下叶病变部分融合成斑片状(2018-04-26)；D.对比B:右肺下叶部分结节较前略有吸收，左肺下叶实变影范围增大(2018-04-26)

图2 肺转移癌肺穿刺组织病理

肺泡上皮呈腺瘤样瘤轻度增生。肺泡壁增厚，间质纤维组织增生，有弥漫重度急慢性炎

6月9日患者就诊于北京南郊肿瘤医院，胸部CT示：双肺弥漫性、实性大小不等结节及片状实变影，结合病史，倾向转移，部分实变影，不除外炎性反应；腹部、盆腔CT示：右腹部肿物影，考虑来源回肠末端间质瘤可能性大，侵犯部分小肠及升结肠不除外；肝内多发稍低密度影，考虑转移；腹腔及腹膜后多发淋巴结，转移可能大(图3)。

图3 肺转移瘤胸、腹部CT

A、 B.双肺弥漫性、实性大小不等结节及片状实变影，与2018-04-26CT对比：双肺结节影较前明显增多，双肺下叶结节较前增大；双肺下叶斑片影较前明显吸收；C、 D.右侧腹腔占位，同层面腹膜后见肿大淋巴结；肝右叶胆囊窝旁片状低密度影，增强扫描见强化，考虑转移瘤

6月26于河北大学附属医院腹腔肿物穿刺病理示：恶性肿瘤，结合免疫组化支持肉瘤(图4)。

图4 肺转移癌腹腔肿物穿刺病理

恶性肿瘤，结合免疫组化支持肉瘤，免疫组化未见特异性标记表达，活检组织局限分型困难。免疫组化：CD17(-)、CD34(血管+)、CK(-)、Desmin(-)、Dog-1(-)、Ki-67(70%+)、S-100(灶+)、SMA(-)

2 讨 论

肺部是转移瘤的好发部位，不典型肺部转移可出现边界模糊结节影或片状模糊影，颇似肺炎浸润阴影，可能为癌结节浸润生长、癌结节周围出血或伴癌周炎所致，而病灶周围片状影可能是较大支气管黏膜下转移而导致的阻塞性炎性反应[1-3]。

本例我院诊断为肺结核合并感染，诊断原因为：(1)Xpert MTB/RIF检验结果为阳性，且白细胞及中性粒细胞百分比均增高；(2)胸部CT示双肺边缘模糊的腺泡样结节、片絮影，颇似炎性病变，且2018-04-26于我院复查胸部CT部分病变较前略有吸收；(3)CT引导下肺穿刺病理结果：弥漫重度急慢性炎。

但患者按HREZ(异烟肼、利福平、乙胺丁醇、吡嗪酰胺)抗结核方案治疗症状未见明显缓解。外院腹部肿瘤穿刺病理提示肉瘤，查胸部CT示双肺弥漫性、实性大小不等结节及片状实变影，与前片对比，双肺结节影较前明显增多，部分结节较前增大，部分斑片影较前吸收。至于肺内结节影短时间内明显增多(2018-04-03至2018-06-28)的原因，可能为炎性反应促进肿瘤血管的生成，加速肿瘤的转移[4]。结合腹腔肿物穿刺病理、双肺多发较前增多、增大结节影、双肺斑片影、肝内片状低密度影及腹腔内多发肿大淋巴结，最终该病例诊断为腹腔肉瘤、双肺转移瘤并肺部感染；肝脏、腹腔多发淋巴结转移。

回顾我院误诊该病例原因：(1) Xpert MTB/RIF实验的特异性虽高于97%，但也存在假阳性结果的可能性；(2)患者早期胸部CT示双肺多发边缘模糊结节、片絮影，影像医师诊断经验不足，没有考虑到肺转移瘤合并感染的可能性；(3)肺穿刺活检部位应为炎性区域,未穿刺到肿瘤，穿刺定位选择至关重要；(4)医院检查不够全面，未给患者做腹部CT检查，导致腹部肿瘤漏诊。

对于今后的工作应该注意：(1)参考实验室检验结果特异性，应注意到假阳性等其他原因的可能；(2)考虑到肺转移瘤的不典型影像学表现；(3)在今后的穿刺工作中应选择病变实性部分穿刺，如遇到肺内多发病灶可进行多点穿刺[5]或进行肺部CT灌注成像，选择高代谢病灶穿刺，可提高穿刺阳性率；(4)对一些必要的检查不能疏漏，综合分析明确诊断。