心脏术后气管插管非计划性拔管的危险因素及护理进展

杨文超，李 菁，刘卫红，王 瑞 综述 王立新 审校

非计划性拔管(unplanned extubation,UEX)是指患者有意或无意的将导管拔除造成的脱管，或者医护人员操作不当导致的意外脱管[1]。呼吸机辅助呼吸是改善氧和、维持呼吸功能的重要措施，是全麻术后治疗的关键,UEX是呼吸机辅助呼吸的重要并发症，特别是体外循环心脏术后发生UEX，不仅会导致患者呼吸道损伤、缺氧和呼吸困难，还会导致心律失常并危及生命。气管插管UEX也使得患者住院天数和费用增加，造成医护患不必要的矛盾。相关资料显示，气管插管UEX发生率为3%～6%[2]。因此，探讨体外循环心脏术后UEX发生的危险因素，并实施有效的预防措施，对于提升医护人员的术后护理效率和治疗质量尤为重要。

1 UEX危险因素

1.1 患者因素

1.1.1 疼痛、躁动 相比其它手术，体外循环心脏手术的创伤大，有创性管路多，术后患者的疼痛感更为强烈。气管插管的患者交流不便、需求得不到满足，又缺乏疾病知识、没有安全感，容易产生焦虑、悲观的情绪，加之患者躯体疼痛难以忍受极易产生躁动。相关研究显示，护士对疼痛知识的掌握与判断患者疼痛的正确率仅为35.2%[3]，对疼痛不能及时有效地干预，因此当患者出现疼痛不适与烦躁时容易导致UEX的发生。

1.1.2 精神障碍 机械通气的患者易发生以谵妄等精神障碍为主的ICU症候群，这在体外循环心脏手术的患者中尤为突出。而体外循环心脏术后精神障碍的发病机制和诱发的危险因素非常复杂，是患者生理、心理以及所处监护室环境等多因素共同造成的。黄壮荣等[4]研究发现体外循环心脏手术后精神障碍发生率为8.3%。袁艳等[5]分析相关临床资料，认为57.73%的UEX患者呈烦躁、谵妄状态，认为UEX与精神和意识障碍相关。所以心脏术后并发精神障碍的患者也是UEX的高危人群，应予以重视。

1.1.3 镇静不充分 根据病情需要，部分体外循环心脏术后早期患者需镇静治疗，特别是危重症患者需长期使用呼吸机辅助呼吸，此时充分镇静对于预防UEX就尤为重要。全麻苏醒期患者出现躁动的概率为7.1%[6]。术后回到监护室镇静-躁动评分5～7分诊断为苏醒期躁动，6～7分患者未及时给予镇静，易发生插管移位或脱出[7]。所以心脏术后全麻未醒或需长期气管插管的患者，镇静不充分、约束不到位是其发生UEX的危险因素之一。

1.2 医护因素

1.2.1 宣教不及时、心理干预措施不到位、知识经验不足 由于缺乏对心脏手术过程的正确认识，使得患者在围术期心理压力大、精神紧张、觉得生命受到严重威胁。医护人员未给予及时心理疏导易发生UEX。郭彩霞[8]认为，宣教时间不同导致宣教效果不同。针对此类手术，护理人员不仅要给予患者充分的术前宣教，也要给予清醒状态下的气管插管患者及时的宣教。李俊花[9]认为，护理预防措施及心理干预方法不当会影响UEX的发生率。朱玲风等[10]认为，UEX的发生与护士认知水平和工作经验相关，认知水平低、工作经验不足是导致UEX发生的主要危险因素之一。

1.2.2 医护人员操作不当 心脏术后全麻未醒或充分镇静的患者发生UEX多是医源性的，主要发生在给患者进行翻身、吸痰、口护、换药、搬运等过程当中，由于医护人员操作不当引起气管插管的过度牵拉导致脱管。而心脏术后清醒患者如发生UEX多是由护患、医患之间配合差所导致，医护人员准备不充分、不到位，警觉性不高，保护措施不到位是引发UEX的危险因素。

1.3 导管因素

1.3.1 导管固定不牢 气管插管固定失败是导致UEX的常见原因。气管插管的固定方法欠佳、气管插管固定不牢，口腔分泌物多、胶布粘性差或者未能及时清理口腔使得胶布被浸湿等是引发UEX的危险因素。

1.3.2 拔管不及时 冀梅竹等[11]指出，及时拔除气管插管可以有效降低UEX发生率。术后应每日评估患者留置气管插管的必要性，密切观察患者神志及生命体征的变化，一旦符合气管插管的拔管指征，应遵照医嘱及时给予拔管。及时合理的拔除气管插管可以减轻患者的痛苦和心理压力，更重要的是可以有效降低UEX的发生率。

2 UEX预防措施

2.1 合理约束 针对体外循环心脏术后使用气管插管辅助呼吸的患者，护理人员需要准确评估其麻醉程度、心理状态、拔管倾向等。麻醉未清醒患者，向患者家属解释约束器具使用的意义及目的，征得家属同意后签署约束具使用知情同意书，及时使用约束带，防止患者全麻清醒前夕发生UEX。半清醒状态下患者易出现神志恍惚现象，对触觉、声音等刺激较为敏感，容易产生错觉拔管，可提前使用约束具。

传统的约束是通过约束腕部或踝部来达到约束的目的，患者由于插管产生的不适和肢体不能自由活动产生的不适而变得更加烦躁，导致患者情绪不能控制发生UEX。而应用改良球拍式约束带，将患者手掌部包裹于硬板面上，不会将患者腕部固定太死，又不能自然脱出、随意抓握，减少脱管率[12]。在实施约束管理的同时应勤观察约束部位、勤更换体位，保护约束部位皮肤完整、血运良好，这是保障合理约束效果的重要条件。结合我国的国情和临床现状，约束存在一定的争议但还不能完全摒弃，在未来一段时间内约束都将是防止意外拔管的重要措施之一。

2.2 合理的镇静镇痛 体外循环心脏术后的镇痛镇静治疗是临床医师讨论的热点话题，合理的镇静镇痛可以降低疼痛对手术预后的不良影响，也可以缓解因疼痛产生的烦躁情绪，有效降低UEX的发生。在体外循环围术期，气管插管及各种有创性操作导致的隐匿性疼痛非常普遍，且很少得到医护方面的重视，尤其是心脏手术创伤大，患者的疼痛感更为剧烈。在监护室的陌生环境下，加之对死亡的恐惧情绪，体内儿茶酚胺分泌增加，患者心率增快、氧耗增加、机体处于高代谢状态，从而加重心脏负担并造成组织器官缺血，使患者产生焦虑、躁动、谵妄等表现，影响病情的恢复。目前大多数的研究显示合理应用镇痛镇静治疗能够减轻患者术后的疼痛感，并改善术后疼痛带来的不良影响，从而降低因术后疼痛产生的烦躁导致的UEX[13]。

2.3 导管的护理 妥善的气管插管固定方法是避免UEX的有效措施，特别是对于患者误撞、误碰引发的UEX更为有效。研究显示经鼻气管插管可以避开经口气管插管带来的口腔不适与心理焦虑，能够有效降低UEX的发生率[14]。在患者病情允许的前提下，可以尽量选择的经鼻气管插管方式，避免患者自行拔管。随着临床护理方法的进展，目前气管插管的固定方法也不断改进[15]，新型气管插管方法既要求加强固定力度，又要求安全舒适美观。目前导管固定的改善方法如“E”型、“F”型、自制“工”型等3M粘着性棉布伸缩包带固定法配合寸带组合使用，促进了气管插管的护理进展。

如果使用气管插管时口腔分泌物较多，插管固定较为困难。针对此类患者的气管插管固定方法有很多种。使用李杨等[16]的经口气管插管固定方法，可以把渗液吸收贴贴在双颊近口角处；也可选用曲晓荣[17]的方法，将一端已经固定好的寸带穿过止血带内孔向后绕过患者的后颈到对侧耳后打结。对于气管插管极度不耐受的患者，应及时给予检查包括插管位置、深度、固定方式等，发现不合理之处立即给予调整[18]。能活动的患者，需告知其动作幅度要小注意避免意外拔管。而对于病情相对稳定，有拔管指征的患者应尽早拔除气管插管。

2.4 及时有效地心理干预 由于监护室的陌生环境和对自身病情的不了解，患者容易产生焦虑与恐惧引发情绪波动。因此护士必须要加强患者术前术后的心理护理。术前向患者介绍插管的意义及重要性，讲解非计划性拔管的危害性，并建立良好的护患关系。减轻患者围术期产生的不良情绪，增强患者对手术成功的信心，及时有效的心理干预能够有效降低负性心理事件的发生率，从而减少了UEX的发生[19]。术后给予耐心安抚，如鼓励性的语言、柔和的目光、和蔼可亲的态度、关爱的抚触给予患者进行有效的心理疏导；也可通过写字板和卡片与患者进行沟通交流，知晓患者意愿，满足患者的基本生理心理需求。通过有效的心理干预帮助患者稳定情绪，增加安全感，促进配合，让患者知道医护人员会和他们站在一起抵御病魔，提高其对气管插管的耐受性。

2.5 加强护理人员培训

2.5.1 培训防拔管注意事项 针对重症监护人员，特别是护理人员，要把对UEX的防范意识融入到日常工作中。气管插管固定要牢，减少误碰和误操作；胶布浸湿勤更换、改进插管固定方法；口腔护理轻柔、及时清理口轻分泌物；患者转运时翻身时需多人合作，重点保护气管插管。

2.5.2 培训操作流程 体外循环心脏术后病情危重且观察项目多，因此要规范护理操作流程、制定操作标准[20]，科室进行专项培训，针对接手术流程、插管固定流程、口腔护理流程、吸痰流程、转运流程等实行分层管理考核，相互督导，提升个人能力和团队协作能力，降低UEX发生率。

2.5.3 培训镇静镇痛知识 疼痛强度评估量表中0～10数字评定法简单可行，可以用来规范镇痛药物使用方法，减少机械通气时间。RASS(躁动-镇静评分)是评估患者镇静深度的可靠工具，评分控制在3～4分，既保证患者有良好的同步呼吸与机械通气相适应，又避免过度镇静，可以应用于临床指导镇静药物的使用方法，并取得了良好的效果[7]。

2.5.4 注重高危患者识别 对于烦躁不安、意识不清的患者，发生UEX的危险性增加。对此有研究发现可以使用RASS评分和GCS评分来识别高危患者。Chang等[21]在一所医院ICU中，从1445例气管插管患者中选出100例UEX患者，另一组选出200例与实验组年龄、性别、诊断相匹配的但未发生UEX患者相比较，得出结果GCS评分≥9分患者自我拔管风险较高。因此可以根据RASS评分和GCS评分结果来制定不同的监护措施，有效降低UEX的发生率。

2.6 提高管理方法 Merkel等[22]证实床头悬挂“防拔管”红色风险等级警示牌，可以引起大家高度重视，增加预防效果。钱援芳等[23]根因分析法通过对UEX拔管原因分析、改进应对措施、提高监控机制，降低拔管率。张玉萍等[24]指出通过强化护理干预，包括：强化护理技能、责任组长制、动态评估患者、实施心理干预等措施，为患者提供良好的服务，增加满意度，降低非计划性拔管的发生。

综上所述，体外循环下行心脏手术后，因受手术创伤和体外循环等因素的刺激，可使机体处于应激状态，导致炎性因子的大量产生和交感神经的兴奋等，进而对各脏器、系统产生损伤。若此时并发非计划性拔管会给病人带来严重后果，如果评估不到位，处理不及时，可能会引起心律失常、心力衰竭，甚至导致患者死亡。本文结合非计划性拔管的概念以及相关文献，明确了体外循环心脏术后可能导致非计划性拔管的危险因素，探寻了相关有预见性、强化性和针对性的护理措施及方法，以便减少非计划性拔管的发生。我们应在工作中优化护理程序，加强整体操作流程管理，提高护理质量，降低非计划性拔管的发生，保证患者的生命安全，促进患者康复。