双球囊引产时阴道球囊位置对引产结局的影响

武文娟，陈睿，武海英，刘利，梁菲，王瑜

子宫颈扩张双球囊导管目前在足月引产中的应用日渐成熟，具有不良反应少、相对安全的优点。目前常用的方法是将宫腔球囊置于宫颈内口水平，阴道球囊位于宫颈口外。笔者在临床上观察到若将阴道球囊完全置于宫颈口内能加速宫颈口扩张，缩短产程，报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象选择2017年10月—2018年10月河南省人民医院收治的宫颈Bishop评分≤5分并使用子宫颈双球囊引产的60例足月初产妇作为研究对象。纳入标准：单胎，初产，头位，孕37～40周，宫颈Bishop评分≤5分，具备引产指征，胎膜完整，无阴道分娩禁忌证，无严重合并症或并发症。排除标准：多胎妊娠，瘢痕子宫，异常胎位，自发宫缩，有阴道分娩禁忌证，胎心监护异常或胎儿异常。本研究所有入组产妇均签署知情同意书，经河南省人民医院伦理委员会批准。随机分为A、B组，每组30例，给予不同的处理。

1.2 材料双球囊导管为扬州强健医疗器材有限公司生产，18号Fr导管，长度40 cm，远端有2个球囊，分别可容纳≤80 mL液体。

1.3 子宫颈扩张球囊置入方法子宫颈扩张双球囊在放置12 h后取出，取出球囊后2 h给予缩宫素静脉滴注。引产过程中若出现胎膜早破、腹胀难以忍受、子宫过度刺激或伴发不稳定胎心率，应立即取出双球囊。对于取出球囊后24 h未分娩者，转天继续给予缩宫素静脉滴注。

1.3.1 A组 将阴道球囊完全置于宫颈口内。患者采取膀胱截石位，常规消毒铺巾，用阴道窥器暴露出宫颈，将双球囊导管的远端插入宫颈，直至双球囊均置入宫颈管后再送入1 cm左右，将20 mL生理盐水注入子宫球囊，不回拉导管，使阴道球囊暴露于宫颈口内，注入20 mL生理盐水于阴道球囊，由有经验的彩色超声医师确定球囊位置。取出阴道窥器后，按每次20 mL注射量逐渐将每个球囊的容积增至80 mL。将导管近端置于孕妇的大腿内侧并固定，不限制活动，注意观察产妇的腹痛及不适情况，未自行分娩者12 h后取出。

1.3.2 B组 常规将阴道球囊置于宫颈口外。同法将双球囊均置入宫颈管内将20 mL生理盐水注入子宫球囊，回拉导管，使阴道球囊完全置于宫颈口外，注入20 mL生理盐水于阴道球囊，由有经验的彩色超声医师确定球囊位置。取出阴道窥器后，按每次20 mL注射量逐渐将每个球囊的容积增至80 mL，固定方法同A组，并注意观察产妇的腹痛及不适情况。

1.4 观察指标2组产妇在引产开始后至少每半小时监测1次胎心和宫缩情况，每2 h进行1次胎心监护。记录产妇年龄、孕周、引产指征（妊娠期糖尿病、妊娠期高血压疾病、羊水少、过期妊娠）、引产前后宫颈Bishop评分、宫颈管是否展平、宫口是否开放（由2名经验丰富临床医师共同评估）、第一产程时间、总产程时间，取出球囊后24 h内阴道分娩率、中转剖宫产率、孕妇留置水囊的疼痛评分（采用VAS疼痛评分，1～3分表示轻微疼痛，能忍受；4～6分表示疼痛并影响睡眠，尚能忍受；7～10分表示疼痛难忍）、新生儿体质量及新生儿窒息率（出生1 min Apgar评分≤7分）。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0统计学软件进行统计分析。定量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用两独立样本均数的t检验；定性资料采用例数（百分比）表示，组间比较采用卡方检验或Fisher确切概率法。所有检验均以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组产妇一般情况比较2组产妇的年龄、孕周、引产指征和引产前宫颈Bishop评分比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05）。见表1。

2.2 2组产妇的引产效果及母婴结局比较取出水囊后，A组的宫颈Bishop评分、宫颈管展平率、宫口扩张率、24 h内阴道分娩率高于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。A组第一产程时间和总产程时间均短于B组，差异有统计学意义（均P＜0.05）。2组的第二产程时间、剖宫产率、新生儿体质量、孕妇留置水囊疼痛评分及新生儿窒息率比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。A组无一例胎盘早剥及产后大出血患者，B组1例胎盘早剥患者，术中发现脐带过短（长度约为28 cm）。见表2。2组患者放置球囊过程中均无胎膜早破、腹胀难以忍受、子宫过度刺激或伴发不稳定胎心率而提前取出双球囊者。对于取出球囊后24 h未分娩者，转天继续给予缩宫素静脉滴注，A组1例因胎心异常行剖宫产术，其余7例经阴道分娩；B组有2例剖宫产终止妊娠（1例胎心异常、1例患者引产失败），15例经阴道分娩。

3 讨论

近几十年来，我国是剖宫产率增幅最大的国家之一，文献报道，在中国，剖宫产率从1988年的3%上升至2008年的39%[1]。剖宫产对母婴近、远期均有影响，例如剖宫产术后月经异常、慢性盆腔痛、盆腔粘连、再次妊娠时子宫破裂、瘢痕妊娠、胎盘植入、增加新生儿过敏性哮喘的发生率以及影响儿童的感觉统合等，因此，应有效地控制剖宫产率，而促宫颈成熟与引产方式的研究是降低剖宫产率的重要条件[2-3]。

表1 2组一般情况比较

表2 2组产妇的引产效果及母婴结局比较

前列腺素类药物和子宫颈扩张双球囊是目前最常用的两种引产方式，目前国内外对子宫颈扩张双球囊引产的应用已日渐成熟[4-5]。正常分娩发动的必要条件是子宫下段形成，先露衔接可通过胎头机械性压迫宫颈，反射性引起子宫收缩、下段的形成，从而使宫颈变短变软。双球囊导管引产促进分娩发动正是运用这一原理，靠导管及宫颈内外双球囊压力机械性刺激宫颈管，促进宫颈局部内源性前列腺素合成与释放，提高胶原酶和弹性蛋白酶活性，降解宫颈胶原，从而促进宫颈软化成熟[3，6]。Du等[7]总结了国外相关文献发现，产妇在引产时前列腺素组与双球囊组比较，前者子宫过度刺激（5 min内子宫收缩≥5次）发生率和新生儿住院率均显著高于后者，认为双球囊引产相对安全。本文笔者之前的研究也发现引产过程中欣普贝生组产妇出现发热、严重恶心呕吐、子宫过度刺激及胎心率异常的发生率显著高于双球囊组[8]。宫颈成熟是引产成功的关键。引产是使未临产的孕妇进入产程，世界卫生组织（WHO）和国际循证医学组织推荐将24 h阴道分娩率作为临床评估引产方式是否有效的最相关参数[7]。

笔者在临床上观察到若将阴道球囊完全置于宫颈口内时能够促进宫颈口开放，缩短产程，故设计了本研究进一步探讨。结果发现，本研究中双球囊导管的引产成功率为86.67%（26/30），双球囊均置入宫颈管内口的A组引产成功率为93.33%（28/30），与文献报道的双球囊导管的引产成功率为75%～92%[9]一致，虽然本研究的2组引产成功率差异并无统计学意义（P=0.667），但本研究中A组的第一产程时间和总产程时间均短于B组（P＜0.05），且A组的24 h内阴道分娩率高于B组（P=0.018）。提示相对于常规引产将阴道球囊置于宫颈口外而言，将阴道球囊完全置入宫颈管内时能够更有效地软化宫颈，促进宫颈管展平，甚至使宫口开放。推测将阴道球囊置入宫颈管内，除了常规的双球囊产生的机械性刺激、持续压迫和扩张宫颈外，还可能与以下两种原因有关：①两球囊均置于宫颈管内，增加宫颈管内压力，促进垂体后叶缩宫素释放，诱发宫缩；②双球囊均置于宫颈口内，位置较深，使胎膜剥离面积扩大，更多地促进蜕膜的变性和局灶性坏死，引起更多宫颈内源性前列腺素释放。此外，在留置水囊的疼痛评分方面，本研究中2组产妇相似（P=0.710），说明将阴道球囊完全置入宫颈管内时，孕产妇不适感并未增加。

综上所述，子宫颈双球囊引产时，将阴道球囊置入宫颈管内能够有效促进宫颈管成熟，缩短第一产程和总产程时间，而且不增加患者疼痛感，该引产方式明显减少了孕妇待产及分娩的痛苦，增加引产成功率，降低剖宫产率，但是鉴于本研究样本量有限，所得出的初步结论尚需更多的病例进一步验证。