A型肉毒毒素减轻面部整形切口瘢痕的临床观察

徐志刚，胡大海

作者单位：中国人民解放军空军军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科，陕西 西安 710032

面部手术的手术切口随着整形外科技术水平的提高往往早期愈合良好，效果满意，但远期形成的瘢痕一直是病人非常关心的问题，常会产生毁灭性的社会心理影响［1］。手术后应用祛瘢的外用药物、贴剂，甚至激光治疗，常常效果不佳［2］，因此整形外科医师将重点逐渐放到了预防上面。早期手术瘢痕的管理更可能产生更好的外观，远期则需要较少的治疗，A型肉毒毒素是一种整形外科最广泛使用的药物，最常用于减少皱纹和面部重塑，同时其也是一种安全、有效的治疗偏头痛、多汗、眼睑痉挛和斜视的药物［3］。近年来，A型肉毒毒素对新鲜创伤和手术后瘢痕的预防受到了更多的关注［4］。然而，瘢痕形成存在着显著的个体差异，因此为确定A型肉毒毒素是否能改善面部手术瘢痕，在同一个体，同一瘢痕的分半对比研究显得更加有临床意义。因此，我们进行了这项前瞻性、双盲、随机对照试验，研究早期A型肉毒杆菌毒素注射治疗面部瘢痕的安全性和有效性。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取中国人民解放军空军医大学第一附属医院烧伤与皮肤外科2017年5—8月的面部整形手术病人32例，其中女性23例，男性9例，年龄（33.92±16.19）岁，面部整形手术病人采取的手术主要为面部瘢痕切除整形和良性肿物切除。病变切除的位置：额颞部12例，面颊部14例，下颌颏部6例，手术切口长度3.1～9.4 cm。将A型肉毒毒素在手术结束关闭切口时随机注射到任意一半切口下为观察侧，另一半切口下注射等量生理盐水为对照侧，比较病人两半切口愈合的瘢痕宽度、视觉模拟量表评分、温哥华瘢痕评分及病人满意度。该研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。所有病人均签署知情同意书。排除标准包括：（1）A型肉毒毒素过敏病人；（2）入组前6个月内注射过肉毒杆菌毒素病人；（3）重症肌无力病人；（4）皮肤的Fitzpatrick分型为V型或VI型病人。

1.2 研究方法所有病人均由同一年手术量大于200例的有经验的整形医生实施，选择2%盐酸利多卡因注射液（国药集团容生制药有限公司，批号170305）内含有1：1 000 000肾上腺素（山西振东泰盛制药有限公司，批号161219）局部麻醉，常规整形手术切除病损缝合后，应用术前应用随机数发生器产生1和0，指定A型肉毒毒素（兰州生物制品研究所，批号20170214）注射侧为左或右，上或下，每1厘米沿切口两侧距离切口0.5 cm处皮内注射A型肉毒毒素10 U，一直注射至切口中点为止，总量不超过100 U。A型肉毒毒素注射总剂量15～50 U，注射的深度5～6 mm，所有病人术后未应用其他抑制瘢痕增生的药物。

1.3 观察指标术后6个月的随访，由未参加该研究的整形外科医生按采用温哥华瘢痕量表和视觉模拟量表（从0分到10分，0分为最差，10分为最好）要求，分别做瘢痕情况出客观的临床评估得分，对两半切口愈合的瘢痕宽度进行测量，最后对病人对两半切口进行满意度评价（从0分到10分，0分为很不满意，10分为很满意）。

1.4 统计学方法两组数据计量资料用±s表示，通过正态性检验证明符合正态分布的数据采用配对t检验，通过SPSS 23.0软件统计分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

所有病人切口均愈合良好，无切口感染，切口延迟愈合情况发生。所有病人均完成研究，有2例额颞部病损病人，术后出现头痛症状，未予特殊治疗，一周后自行消失。1例眉周病损病人术后出现双侧眉不对称，未予特殊治疗，1个月后自行消失，其余病人术后无明显不适症状。在6个月后的随访中，通过Shapiro-Wilk检验，A型肉毒毒素注射的一半的观察侧瘢痕平均宽度与注射生理盐水一半的对照侧瘢痕宽度、观察侧瘢痕的视觉模拟评分与对照侧，观察侧的温哥华瘢痕量表评分与对照侧，观察侧病人满意度与对照侧，符合正态分布（P＞0.05），观察组在瘢痕宽度、视觉模拟表评分、温哥华瘢痕评分、病人满意度方面结果优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详细结果见表1。

表1面部整形手术切口瘢痕观察指标的比较/（±s，n=32）

表1面部整形手术切口瘢痕观察指标的比较/（±s，n=32）

类别对照侧瘢痕观察侧瘢痕t值 P值瘢痕宽度/mm 0.45±0.17 0.31±0.12 2.252 0.028视觉模拟量表评分/分4.75±2.55 6.10±3.82 2.834 0.006温哥华瘢痕评分/分6.62±3.47 3.46±3.12 2.933 0.005病人满意度/分7.37±2.01 9.21±1.32 2.120 0.038

3 讨论

面部的皮肤瘢痕一般在颜色、厚度、轮廓、柔软性方面与周围正常皮肤存在较大差异，进而造成整体的美观受到影响，同时会造成面部表情功能损害如挛缩的形成［5］。有研究表明，不同性别、年龄、种族和地理位置的病人，通常对面部手术瘢痕都不满意，91%的人甚至认为瘢痕有微小的改善也是很重要的［6］。面部整形手术切口后远期瘢痕的形成往往与多因素有关，包括切口位置，手术技巧，术后感染个体体质等。但随着整形技术的发展，这些因素对切口远期瘢痕的影响越来越小。因此远期瘢痕的形成的早期预防成为了面部整形手术中的重中之重。

肉毒杆菌毒素会导致化学性肌肉麻痹，注射少量肉毒杆菌毒素可使特定的面部表情肌暂时瘫痪，同时减少上覆皮肤的张力，从而动态的在2～6个月改善皱纹。同样的效果也可以被用来减轻面部切口愈合的张力，减轻伤口周围的张力对于改善瘢痕质量和减少增生性瘢痕的发生是很重要的。有研究证明，肉毒毒素注射改善灵长类动物的面部伤口的瘢痕［7］。国内有研究认为肉毒毒素可起到预防积改善面部瘢痕的作用，但由于缺乏控制，多数为在不同个体的瘢痕情况间进行比较，由于不同个体体质差异较大，他们的结论受到了极大的限制［8］。本研究在同一个体的同一切口进行分段研究，得到的结果是积极的，同时可信性也更高。

手术伤口愈合过程涉及多个阶段，包括炎症期、增殖期，和组织重塑期。在以往的研究中，A型肉毒毒素注射的时机往往介于面部整形手术开始之前或手术拆线后，Kim等［9］人提出了肉毒杆菌毒素在面部整形术后6.6 d注射，效果较好［9］。由于炎症期中性粒细胞最早进入切口，清除坏死组织及异物（如缝线），释放介质使成纤维细胞趋化迁移。因此我们认为A型肉毒毒素尽可能在切口修复之前使用会更加有效，我们选择A型肉毒毒素在伤口缝合后即刻注射，取得了良好的结果。关于A型肉毒毒素对面部整形切口瘢痕的预防剂量目前尚未达成一致，一项前瞻性实验证明额头部的整形手术切口每2～4厘米应用平均剂量为30 U的A型肉毒毒素是效果较好的［10］，我们选择每1厘米切口注射10 U更为精确，更易统计，也同时取得了良好的结果。2006年A型肉毒毒素用于减少面部整形手术瘢痕形成的前瞻性，双盲，安慰剂对照研究表明A型肉毒毒素注射后前额部伤口远期的瘢痕可出现明显改善［11］。之后国内开始逐渐出现同类文章，越来越多的研究在应用A型肉毒毒素的同时还应用了持续减张法来减少远期瘢痕的形成［12］，但我们的研究未应用持续减张法，因为应用减张治疗降低远期瘢痕形成常需要将胶带至少粘贴3个月，给病人带来了极大的不便，同时亦影响美观，而且未见应用持续减张法明显优于单纯注射A型肉毒毒素的研究报道。本研究因此单独A型肉毒毒素在同一个体、同一切口上得出了观察侧更好的结果。

作用于伤口边缘的张力是形成难看的瘢痕的主要因素。A型肉毒毒素引起的暂时性肌肉麻痹可以减少伤口周围的运动和压力，这种张力的减轻可能有助于预防面部瘢痕加宽，肥大，和色素沉着。实验研究表明，A型肉毒毒素可以使大量纤维细胞处于G0到G1的静止期，抑制成纤维细胞的增殖活性，减少瘢痕组织中Ⅰ、Ⅲ型胶原的合成，降低胶原Ⅰ、Ⅲ比值，成为其治疗增生性瘢痕的理论依据［13］，同时A型肉毒毒素还能抑制转化生长因子β1的表达，其为增生性瘢痕形成的关键因素［14］，因此，我们推测A型肉毒毒素减轻切口张力的性质连同其直接抑制成纤维细胞和转化生长因子-β1表达，最终有助于面部手术瘢痕的预防。Wilson等［15］发现在面部瘢痕的翻修手术后注射A型肉毒毒素注射得到了更好的温哥华瘢痕量表评分，2014年Kim等［9］在甲状腺手术的病人同一个体，同一切口分半注射A型肉毒毒素与安慰剂的双盲随机对照试验，通过6个月的随访发现行A型肉毒毒素注射侧会产生更美观的切口和更窄的手术瘢痕，我们的结果与前面提到的研究结果是一致的。同时我们还将病人的满意度作为一项单独的变量添加入研究，因为评估温哥华瘢痕量表评分及瘢痕平均视觉模拟评分均是由一位未参与该研究的整形医师完成，可能存在主观偏颇，但如果将病人自己的满意度评分作为评估标准之一则更加客观，同样我们也得到了注射A型肉毒毒素的观察侧的病人满意度高于对照侧的结果。

我们的研究有几个局限性。首先，该研究的样本量较少，仅有32例，仍需要更大样本量的研究来确认结果。第二，我们应用的传统的温哥华瘢痕量表评分主要是用于评估烧伤瘢痕，因此未做其分变量的对比。

总之，早期手术后注射肉毒杆菌毒素可以产生更美观，更窄的，更加平坦的面部手术瘢痕，值得临床推广。