口腔颌面外科手术病人口腔感染的临床特点和危险因素分析

陈玲，丁婧，程春

作者单位：新疆医科大学第一附属医院牙体牙髓科，新疆维吾尔自治区 乌鲁木齐 830001

口腔颌面外科手术后病人唾液分泌减少，引起口腔生态平衡失调，再加上口腔颌面的立体结构的复杂性，往往造成手术消毒不够彻底，故口腔颌面外科手术极易造成口腔内感染［1］。口腔感染的发生不仅影响病人的正常饮食，延长治疗时间和住院周期，加重经济负担，还会对病人的治疗时机及疗效造成影响，更加严重的情况则会产生许多近期和远期并发症，甚至诱发病人全身感染等严重后果［2-3］。因此，对口腔颌面外科手术口腔感染的相关因素的研究，有助于在手术和护理过程中采取相应的防护措施，减少或避免口腔感染的发生。本研究通过对口腔颌面外科手术病人口腔感染率的临床特点和相关因素进行分析，提出具体的护理对策并加以实施，取得了满意的护理效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取新疆医科大学第一附属医院2015年1月至2016年12月期间行口腔颌面外科手术的1 748例病人纳入本次研究。回顾性分析2015年1—12月期间收治的809例病人为对照组，其中男性443例，女性366例，年龄（44.54±12.61）岁，年龄范围为12～67岁；2016年1—12月期间收治的939例病人为观察组，其中男性492例，女性447例，年龄（45.19±16.23）岁，年龄范围为9～71岁。两组病人的性别、年龄等一般临床资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。观察组病人进行前瞻性研究，病人均签署病人知情同意书，本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。

1.2 研究方法采用回顾病历法收集对照组资料，分析口腔颌面外科手术后口腔感染发生率、感染与手术种类的关系、口腔感染率病原菌的种类以及影响因素，由此提出护理对策。观察组病人依据护理对策进行护理干预，然后比较两组病人的感染率、口腔评分以及病人的满意度。

1.2.1口腔感染诊断及菌株鉴定 口腔感染的诊断标准参照卫生部医院感染监控协调组的《医院感染的诊断标准》，对所有口腔感染病人进行细菌鉴定，具体采用细菌鉴定仪（phoenix100，BD公司）按照操作规范做常规的细菌培养和鉴定［4］。其中以革兰阳性菌和真菌≥104CFU/mL为阳性，以革兰阴性菌≥105CFU/mL为阳性，同一病人剔除相同部位的重复菌株［5］。

1.2.2口腔感染的相关因素分析 采用自制调查表收集对照组病人的病史资料，具体包括病人的年龄、性别、体质量、手术时间、手术方式、围手术期用药情况、病人是否伴有糖尿病、住院时间、手术性质以及手术部位切口的感染情况。

1.3 护理对策

1.3.1对照组护理 对照组给予常规护理。具体为：手术前做好口腔清洁，合理预防使用抗菌药物，同时对病人进行心理干预。手术过程中尽量减少侵入性操作的频率和不必要操作，护士根据外科医生个人手术习惯积极配合医生顺利完成手术，从而缩短手术时间。术后行口腔手术后的常规护理，合理使用药物预防感染，餐后用生理盐水漱口，同时加强口腔黏膜与牙齿的护理，注意口腔卫生，正确漱口，每4小时含漱漱口液。

1.3.2观察组护理 （1）术前护理干预：术前对医务人员进行口腔感染教育宣讲。评估病人情况，做好口腔清洁，使用口腔护理液0.1%的聚维酮碘［6］于术前1 d指导病人进行口咽部含漱3次/天，术前1 h再含漱和冲洗1次。对于一些老年体弱、营养不良及低蛋白血症病人应当加强免疫支持。手术前3 d合理预防使用抗菌药物。对于伴有糖尿病的病人进一步使用复方漱口水（内含西帕依固龈液、地塞米松注射液和0.9%氯化钠）［7］进行漱口，要求2次/天，术前1 h再含漱和冲洗1次。手术前对病人进行心理干预，减轻病人的焦虑情绪。同时给病人讲解术中注意事项，以取得病人的积极配合，减少因病人因素而导致的手术时间延长。（2）术中的护理干预：手术过程中尽量对需要行颈动脉重建和游离组织的病人保证排痰运动和咳嗽功能，减少吞咽功能困难而引起误吸。减少侵入性操作的频率，以免破坏口腔内黏膜。在手术允许的情况下减少手术切口暴露的时间和创伤面积。整个过程中操作动作幅度要小。如果有参观人员，应杜绝参观人员在手术室来回走动。护理人员要积极配合医生以缩短手术时间，严格按照无菌术的要求传递器械，根据外科医生个人手术习惯建立手术习惯档案，方便医生顺利完成手术，从而缩短手术时间。（3）术后的护理干预：术后使用聚维酮碘口腔护理液行口腔内冲洗，2次/天，每次冲洗至口腔内无肉眼可见的污迹、血迹或菌斑为止，嘱病人将最后一次冲入的口腔护理液保留3～5 min。术后视病人情况预防使用抗菌药物3～5 d，但一般要求不超过7 d［8］。指导张口受限的病人进行张口训练。一旦发生口腔感染，采用生理盐水口腔冲洗及1%过氧化氢纱布口腔擦洗+生理盐水口腔冲洗+复方氯己定含漱的方式进行口腔护理，每日3次。另外，加强口腔黏膜与牙齿的护理，每日早晚做到有效刷牙，正确漱口。同时做好心理护理，给予病人精神和心理上支持。

1.4 护理满意度满意度评价采用本院自行设计的护理满意度调查表，总分为100，低于60分为不满意，60～79分为满意，80～100分为非常满意，满意度＝（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.5 统计学方法采用SPSS 20.0软件进行数据统计分析，计数资料以构成比表示，比较采用χ2检验；计量资料以±s表示，组间比较采用t检验。多因素分析采用logistic回归分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 口腔颌面外科手术后口腔感染率口腔颌面外科手术后，总的口腔感染率为7.54%（61/809），其感染率和手术的类型或部位有一定的关系，其中口腔恶性肿瘤切除的口腔感染率最高，约为15.52%（9/58），见表1。

表1 口腔颌面外科手术部位对口腔感染率的影响

2.2 口腔颌面外科手术后口腔感染率病原菌种类61例口腔感染的病人中有发生真菌感染5例（8.20%），革兰阳性细菌感染36例（59.02%），革兰阴性细菌感染20例（32.78%），其中有27例病人发生了混合性感染，见表2。

表2 口腔感染61例病原菌分布及构成比

2.3 影响口腔颌面外科手术后口腔感染率的单因素分析在口腔颌面外科手术后口腔感染率与病人的手术时间、侵入性操作、围手术期预防用药、糖尿病、住院时间和手术性质有关，在以上因素不同的病人之间，口腔感染率的差异有统计学意义（P＜0.05），见表3。

表3 影响口腔颌面外科手术口腔感染病人的单因素分析

2.4 影响口腔颌面外科手术后口腔感染率的多因素分析手术时间、侵入性操作、围手术期预防用药、糖尿病、住院时间和手术性质等均是影响口腔颌面外科手术后口腔感染发生率的独立危险因素（P＜0.05），见表4。

表4 影响口腔颌面外科手术口腔感染病人的logistic多因素回归分析

2.5 护理干预效果的评价

2.5.1两组病人感染率的比较 采用预防性护理干预以后，观察组939例的感染率为2.45%（23/939），与对照组809例［感染率7.54%（61/809）］相比，差异有统计学意义（χ2＝24.620，P＝0.000）。

2.5.2两组病人口腔评分的比较 采用预防性护理干预后，观察组的口腔评分为（10.36±2.44）分，与手术前相比，差异无统计学意义（P＞0.05），与对照组相比，其口腔评分明显增加，差异有统计学意义（P＜0.01），见表5。

表5 两组口腔颌面外科手术病人口腔评分的比较（/分，± s）

表5 两组口腔颌面外科手术病人口腔评分的比较（/分，± s）

注：与手术前比较，aP＜0.01；与对照组相比，bP＜0.01

组别对照组观察组例数809 939手术前12.46±3.01 12.19±3.52护理干预后7.02±2.11a 10.36±2.44ab

2.5.3两组病人护理满意度的比较 采用预防性护理干预后，观察组的满意度为89.14%，与对照组（87.54%）相比，差异无统计学意义（χ2＝1.114，P＝0.296），见表6。

表6 两组口腔颌面外科手术病人护理满意度的比较

3 讨论

口腔颌面外科手术病人发生口腔感染的概率与病人自身免疫状态、手术时间、医院医疗条件及护理质量等密切相关［9］，部分严重者甚至可引起全身性炎症或败血症［10］。因此，提高口腔医务人员对手术口腔感染的认识和护理能力具有重要的临床意义。本研究显示口腔颌面外科手术病人口腔感染率为7.54%。口腔颌面部的感染多为需氧菌和厌氧菌的混合感染［11］。在本研究的61例感染病人中，真菌感染5例（8.20%），革兰阳性菌感染36例（59.02%），革兰阴性菌感染20例（32.78%）。在单个菌株中，金黄色葡萄球菌检出率最高（27.86%），这与何伟等［8］研究相一致。可能是由于金黄色葡萄球菌能产生多种毒素，其产生的溶血毒素、杀白细胞素能破坏机体抵抗力。根据本研究和以往同类研究［5，13］，围手术期合理使用抗菌药物有可降低术后感染率。

进一步单因素分析显示，手术时间、侵入性操作、围手术期预防用药、糖尿病、住院时间和手术性质与口腔颌面外科手术后口腔感染率有关。多因素logistic回归分析显示，手术时间、侵入性操作、围手术期预防用药、糖尿病、住院时间和手术性质是影响口腔颌面外科手术后口腔感染发生率的独立危险因素。手术时间是影响口腔感染的重要原因，手术延长1 h，手术切口感染率可增加1倍［12］。手术时间越长，对病人创伤越大，长时间的手术病人多伴有创伤面扩大、出血及局部血肿等。赵丽娟等［5］研究表明，侵入性操作是口腔颌面术后感染的影响因素，这与本研究结论相一致。这可能是由于口腔与外界直接相通，侵入性操作会破坏口腔内黏膜的完整性，导致皮肤黏膜抵御细菌入侵的作用下降，这为病原菌尤其是厌氧菌提供了栖息的环境，最终造成术后感染。围术期抗菌药物的合理使用能明显减少术后口腔感染的发生率。俞红等［14］研究发现对于口腔颌面恶性肿瘤的病人术后预防使用抗生素使病人术后感染率下降约9%。抗生素的用药时间与术后感染有明显关系，使用抗生素超过7 d者感染率反而升高，可能与抗生素使用不当和耐药有关［15］。故实际使用中要严格控制抗生素的使用时间，及时作药敏试验，选择敏感性药物治疗。有基础疾病特别是糖尿病病人，术后口腔感染率进一步增加，这是由于糖尿病者的高血糖状态为细菌的生长提供了良好的环境，机体抵抗力低下，更易引起内源性与外源性病原菌入侵感染。此外，病人唾液腺分泌减少，唾液酶活力下降，引起口腔自净功能和口腔黏膜的防御能力降低，不能及时将口腔中滋生的细菌清除掉从而增加了口腔感染的发生。刘会芹等［16］在研究口腔颌面肿瘤外科手术后感染的临床分析时发现，住院时间是影响病人术后感染的原因之一，本研究也显示住院时间越长，口腔颌面外科术后口腔感染率明显增加，故这类病人术后在保证恢复的前提下需尽可能地缩短病人住院时间，避免院内交叉感染。另外，手术性质对口腔颌面外科手术后病人的口腔感染率影响极大，急诊手术病人的感染率明显高于择期手术的病人，与王伟红［17］研究手术病人发生切口感染的手术室相关因素的结论相似。这是由于急诊手术的多数病人未能做足充分的准备，不能及时干预和纠正影响病人康复的基础疾病等有关。

根据本研究得出的口腔颌面外科术后口腔感染的相关影响因素，我们提出针对性的护理干预对策，对这类病人在术前、术中和术后进行全方位护理干预。观察组口腔感染率为2.45%，明显低于对照组，同时病人的口腔评分也进一步增加，说明以上护理措施作用显著，可减少口腔感染率。观察组的满意度并未显著提高，这可能是由于新的护理策略虽然改善了口腔感染率，但护理步骤和内容的增多使一些病人感到烦琐，实施的顺应性下降。因此，在以后的临床实践中还需要进一步完善以上护理过程。但总的来讲，新的护理策略能降低口腔颌面外科手术病人口腔的感染率，值得在口腔科推广。