全身麻醉斜视矫正术病儿早期饮食护理干预的观察

赵中敏，秦莹，于丹丹，范萍萍，王芸蕾

作者单位：本溪市中心医院眼科，辽宁 本溪 117000

斜视是眼科临床常见疾病之一，以儿童时期较为多见，发病率约为1.21%，严重影响病儿的眼部发育、容貌及心理健康［1-2］。斜视矫正手术在眼科应用较早且技术成熟，能够协调眼肌功能，恢复眼外肌平衡，重建双眼单视功能，是当前临床治疗儿童斜视的首选方法，疗效显著且安全性好，但由于儿童年龄限制且自我控制能力较差，对术中的配合要求更为严格，故手术麻醉方式首选全身麻醉（全麻）［3-4］。既往对全麻术后禁饮禁食时间较长，病人极易出现口渴、饥饿或其他胃肠道不适症状，影响术后康复［5］。随着快速康复外科理念在临床中的应用，术后早期进食已在多学科病人的护理中获得应用且证实安全有效，但在儿童手术后的应用效果仍不确切。由于眼科手术不涉及腹部脏器，从理论角度而言术后早期进食是可行的。本研究在小儿全麻下斜视手术后饮食护理中开展早期个体化饮食护理，旨在确保病儿安全的前提下建立术后最佳饮食护理方案，提高病儿的舒适度，促进其术后康复。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料采用方便抽样法，选取2015年1月至2017年6月在本溪市中心医院住院、择期行全麻下斜视矫正手术病儿104例作为研究对象，本次研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。纳入标准：（1）明确诊断为斜视，需要行择期全麻手术；（2）首次接受手术治疗；（3）美国麻醉医师协会（ASA）分级为Ⅰ～Ⅱ级；（4）年龄3～14岁；（5）病儿家长自愿知情并签署了知情同意书。排除标准：（1）合并其他系统严重疾病者；（2）合并呼吸系统、消化系统、中枢神经系统、免疫系统疾病者；（3）合并吞咽功能障碍、精神神经功能障碍者；（4）术后不能经口进食者。采用随机数字表法将病儿随机分为观察组与对照组，每组52例。两组病儿的年龄、性别、麻醉方式、斜视类型、手术时间、术后麻醉清醒时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

表1 两组全麻下斜视矫正手术病儿一般资料比较

1.2 方法对照组病儿术后按常规饮食护理，即术后取去枕平卧位，予以心电监护和吸氧6 h，麻醉清醒后4 h进水，6 h后予以进少量流质饮食，此后少量逐步过渡至软食、普食，饮食宜富含优质蛋白、高热量且清淡易消化，提供丰富的新鲜蔬果，避免油炸、腌制、生冷、坚硬和刺激性饮食。

观察组在征得病儿家长知情同意的情况下，充分进行吞咽功能及进饮食前评估后予以早期个体化进饮食护理，具体方法如下。

1.2.1饮食行为评估 术前对病儿家长进行一对一评估，评估病儿的日常饮食行为习惯，包括有无进食少、进食慢（每餐＞25 min）、厌食、拒绝进食、偏食、吃饭时注意力不集中等现象。针对病儿的饮食行为习惯及饮食认识态度，制定个体化的饮食干预计划。向病儿家长发放术前禁饮食与术后进饮食时间反馈表。

1.2.2术后早期进食前评估 由责任护士评价病儿的麻醉清醒情况，以麻醉后恢复计分系统（PARS）［6］评价麻醉清醒情况，包括（1）活动力：四肢可遵指令自如活动为2分，肢体能够活动但较无力为1分，肢体无法自主活动为0分；（2）呼吸：能够自主深呼为2分，呼吸受限或呼吸过快但可正常咳嗽为1分，呼吸困难而咳嗽乏力或微弱为0分；（3）血压：平均动脉压（MAP）较麻醉前变化率＜15%为2分，血压较麻醉前变化率15%～30%为1分，血压较麻醉前变化率＞30%为0分；（4）意识：完全清醒且定向力正常为2分，嗜睡但轻微刺激能醒为1分，嗜睡且仅对触觉刺激有反应为0分；（5）血氧饱和度（SpO2）：呼吸空气情况下SpO2＞92%为2分，需要吸氧为1分，吸氧情况下SpO2＜90%为0分。各项得分之和为PARS总分，PARS＞7分表示病儿麻醉清醒。对于PARS＞7分病儿，针对儿童人群特殊性，对经典饮水试验［7］进行改良，形成适用于儿童的饮水试验以评价吞咽功能：Ⅰ级，能够顺畅地一次性将30 mL水咽下；Ⅱ级，能够不呛咳地分2次不呛咳地将水咽下；Ⅲ级，能够1～2次将水咽下但有轻微呛咳；Ⅳ级，分2次以上将水咽下但有呛咳；Ⅴ级，无法全部咽下且呛咳频繁。Ⅲ～Ⅴ级表示吞咽功能异常。

1.2.3术后饮食护理干预 （1）进饮食护理：术后饮食护理分为三阶段护理。第一阶段（术后4 h内），由高年资护士评价病儿的吞咽功能正常后，由责任护士指导病儿家长予以喂食。喂食前床旁准备好心电监护仪与吸痰器。喂食时抬高床头15°～30°，病儿取半卧位或侧卧位，头部偏向一侧。吞咽功能分级为Ⅰ级病儿，用奶嘴或吸管予以病儿吸取10～20 mL、40～45℃的温开水，观察15～30 min无恶心、呕吐、呛咳等不良反应后，予以饮米汤或牛奶；吞咽功能分级为Ⅱ级病儿，每30分钟再次评价吞咽功能，降低至Ⅰ级后再予以饮米汤或牛奶；吞咽功能分级为Ⅲ～Ⅳ级病儿，每隔2小时再次评定，直至能够正常饮水，再予以饮米汤或牛奶。第二阶段（术后4～24 h），病儿恢复首次进饮食后，予以进少量温热清稀米粥或烂面条，饮食遵循少食多餐原则，两次进食间隔时间≥2 h，耐心指导病儿及其家长进食时注意细嚼慢咽，避免快速、过饱进食，以免发生恶心、呕吐等。进食期间严密观察病儿的反应，如出现误吸立即停止喂食，并准备好吸痰处理。第三阶段（术后24 h至1周），予以进半流质饮食，逐步过渡至软食和普食。每日早晨与病儿及其家长共同商议后填写食物卡，选择当日饮食种类及量，经营养护士及家长审核后安排进食时间及食物，每餐后均在进饮食时间表上详细记录进食时间、进食类型、进食量及病儿配合程度。采用检查进饮食卡、定时巡视及向病儿提示等方式，评估病儿的饮食情况及依从性，设立奖励制度，对进饮食配合病儿予以适度语言鼓励和物质奖励（如玩具等），提高病儿的进食配合度。对于配合度较差病儿，进一步予以病儿沟通和心理疏导，家长全程协同安慰和引导，鼓励病儿表达其身心感受，予以充分理解和关心，尽量满足其合理需求，调整配餐，引导其配合饮食。（2）胃肠不良反应护理：①恶心呕吐。观察有无口腔分泌物或异物，吸除分泌物，必要时进行床旁胸片检查，一旦出现胃肠大量积气予以胃肠减压。清醒后如出现恶心，使其头部偏向一侧，并予气管插管气囊充气，避免呕吐物误吸导致呼吸系统感染或阻塞。呕吐量较大时进行水电解质检查及血气分析，及时纠正水电解质紊乱。②腹胀、腹痛、腹泻。腹胀病儿酌情应用润肠通便、胃肠减压肛管排气等处理。密切观察腹泻病儿的大便性质，如呈蛋花样黄色或绿色便多提示病毒或细菌感染，及时予以对症处理。

1.3 观察指标（1）统计两组病儿术后24 h内饥饿（主诉或询问病儿表示饥饿要求进食，或出现头晕、冷汗症状）、口渴（主诉或询问病儿表示口渴，要求喝水或伴有口唇干燥表现）、腹胀（每4小时腹部叩诊出现鼓音）、恶心呕吐、呛咳、发热（体温＞37.5℃）发生率；（2）统计术后首次饮水和进食时间。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0版统计学软件分析，计量资料以±s表示，比较经成组t检验；计数资料以百分率（%）表示，比较经χ2检验，等级资料经秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病儿术后不良反应比较术后24 h内，观察组的饥饿、口渴、腹胀、发热及烦躁哭闹发生率显著低于对照组（P＜0.05），两组恶心呕吐、呛咳发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

2.2 两组术后恢复进饮食时间比较观察组术后首次饮水、进食时间较对照组明显缩短，组间比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组全麻下斜视矫正手术病儿术后恢复进饮食时间比较/（h，±s）

表3 两组全麻下斜视矫正手术病儿术后恢复进饮食时间比较/（h，±s）

组别对照组观察组t值 P值例数52 52饮水时间4.45±0.42 1.45±0.32 40.971＜0.001进食时间6.47±0.53 1.88±0.42 48.946＜0.001

3 讨论

由于全麻术后极易发生反流、误吸、呛咳等，尤其是病儿手术后发生率极高，故既往多主张麻醉清醒后4 h饮水，6～12 h恢复饮食［8-9］。但由于儿童的生理功能尚未发育成熟，术后长时间禁饮食所致生理不满足感、术眼包扎恐惧等，将增加术后并发症发生风险［10-11］。尽管ASA以及快速康复外科（ERAS）提出了缩短术前及术后禁饮食时间能够减少因长时间禁饮食所致不适［12］。但缩短术后禁饮食时间在国内外科尤其是小儿眼外科中尚未充分付诸实践。

表2 两组全麻下斜视矫正手术病儿术后24 h不良反应比较/例（%）

病儿全麻下斜视矫正手术未涉及腹部，且为全麻，对病儿的胃肠道功能的直接干扰不明显，且术后麻醉清醒时间多在30 min左右，术后早期进饮食在理论上是可行的［13］。Meta分析亦显示，缩短择期手术病儿术前禁饮禁食时间有利于减少口渴、饥饿、烦躁及哭闹等发生率［14］。罗敏等［15］认为，未涉及肠道的全麻手术病人，围手术期较少或几乎不引起全身反应，在麻醉清醒且无恶心、呕吐等情况下，尽早恢复饮食不仅不会增加恶心、呕吐、呛咳等进食不良反应，还有助于增加内脏血流量，促进胃肠道蠕动，有利于术后恢复。本研究中，观察组病儿术后根据PARS和经典饮水试验评价意识状态及吞咽功能，确认意识完全清醒（PARS＞7分）、无明显吞咽异常后且具有饮食需求的情况下予以早期进饮食，首次饮水、进食时间较对照组明显缩短（P＜0.05），且多集中在术后2 h内。同时，观察组术后因缩短禁饮食的时间而使饥饿、口渴发生率明显降低，进食后恶心呕吐及呛咳等反应发生率与对照组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。提示小儿全麻下斜视矫正术后早期开展个体化饮食能够缩短禁饮食时间，减少饥饿、口渴等不适，且并不增加进食所致恶心、呕吐及呛咳发生率，提示早期饮食是安全可行的。可能是由于建立早期个体化饮食方案更加符合儿童的生理和心理特点，在满足病儿基本生理需求的同时，可减少因饥渴等不适感及其所致哭闹。

术前禁饮食准备导致病儿处于口渴、饥饿状态，由于生理需求得不到满足容易长时间哭闹，而病儿哭闹不止可吞入大量空气而增加胃内压力，诱发腹胀，影响胃肠道蠕动［16-17］。本研究中，观察组术后哭闹烦躁及腹胀发生率分别为19.23%、3.85%，较对照组的40.38%、23.08%显著降低（P＜0.05）。说明术后早期个体化饮食方案并不增加胃肠负担，相反还可减少哭闹及腹胀的发生。长时间禁饮食加之手术创伤均可导致机体处于应激状态，机体分解代谢亢进，机体对于脂肪酸、氨基酸及葡萄糖等的吸收率下降，导致机体处于负氮平衡，不利于术后康复，且可导致低血糖甚至代谢性酸中毒［18］。手术后早期进饮食能够刺激胃肠道黏膜感受器兴奋性，促进胃肠道内壁神经丛的局部反射，从而刺激胃肠道蠕动，反而有利于胃肠道功能的早期恢复［19］。小儿的胃排空速度较快，而对尿的浓缩能力及水保留能力相对较差，术后长时间禁饮禁食容易导致脱水而发生脱水热，加之手术应激反应等，术后发热率较高［20］。术后分3阶段开展个体化饮食护理，术后早期在充分评估吞咽功能后尽早恢复首次禁饮食，24 h内逐步实现流质饮食、软食、普食的过度，7 d内根据病儿饮食习惯每日进行饮食计划调整，在确保术后早期饮食营养需求的同时，尽可能地满足病儿的饮食习惯，更有利于提高饮食护理效果。本研究中，观察组术后发热显著低于对照组（5.77%比19.23%，P＜0.05）。提示符合病儿特点的个体化饮食方案能够确保术后早期水分供应充足，且早期合理进饮食能够及时补充营养，纠正负氮平衡及水电解质失衡，有效维持机体内环境稳定，减少因机体应激或脱水等所致发热。更符合病儿的生理及心理需求，值得临床借鉴应用。