新产程标准下剖宫产后阴道试产239例妊娠结局

刘兰，王金莲，张立敏，王勇娟，赵永隆

作者单位：河北省第七人民医院，a产一科，b手术室，河北 定州 073000

我国剖宫产率于2007年已达到46.2%，随着时间推移该比例一直呈上升趋势，降低剖宫产率一直是产科研究的热点课题［1］。自从2013年11月我国实行开放单独二胎政策以来，许多原本剖宫产术后妇女有了再次生育意愿，因此，再次妊娠分娩方式的选择及安全性逐渐成为产科面临的巨大挑战［1］。与此同时2014年7月中华医学会妇产科分会产科学组颁布了《新产程标准及处理的专家共识》，意在提倡降低剖宫产率，促进自然分娩，减少不必要的产科干预［2］。目前对于新产程标准对于剖宫术后再次妊娠阴道分娩（vaginal birth after cesarean section，VBAC）的产程及妊娠结局影响仍未见报道，本研究回顾性分析了新旧产程标准共347例VBAC产妇临床资料，探索新产程标准对VBAC的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2014年10月至2015年7月河北省第七人民医院妇产科的按照Friedman旧产程进行阴道试产的VBAC产妇作为对照组，另外选择2014年10月至2016年1月按照新产程标准生产的VBAC产妇作为观察组。回顾性分析两组产妇相关资料，制定标准如下：①有一次剖宫产史，为子宫下段横切口，术后切口无感染；②单胎妊娠，孕周≥28周；③距上次剖宫产2年以上；④单胎、头位，无胎位不正，胎儿体质量4 kg以下；⑤排除妊娠高血压、妊娠糖尿病、产前出血孕妇；⑥孕妇及其近亲属在保证充分知情条件下签署知情同意书。本研究符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》相关要求。最终符合条件对照组108例，观察组239例，两组产妇在一般资料方面比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。

1.2 研究方法观察组以《新产程标准及处理的专家共识（2014年）》［3］作为依据处理产程：①潜伏期＞14 h不作为剖宫产指征；破膜后静脉使用缩宫素至少12～18 h方可诊断引产失败；缓慢而有进展的第一产程不作为剖宫产指征。②活跃期开始的起点为宫口扩张6 cm；活跃期停滞：宫口扩张≥6 cm，宫缩良好但宫口停止扩张≥4 h或宫缩欠佳宫口停止扩张≥6 h，可视为剖宫产的指征。③第二产程：为子宫颈开口10 cm到胎儿娩出时间。行硬脊膜外阻滞的经产妇，第二产程无进展（包括胎头下降、旋转）并超过3 h，可诊断第二产程延长；未行硬脊膜外阻滞的经产妇，第二产程无进展并超过2 h，可诊断。

对照组以第8版《妇产科学》中Friedman作为依据处理［4］。①潜伏期延长＞16 h；活跃期延长＞8 h；宫颈扩张＜1.2 cm/h；活跃期停滞，宫口停止扩张＞4 h。②第二产程延长＞2 h；胎头下降缓慢，速度＜1.0 cm/h抬头下降停滞，停止下降＜1 h。

1.3 观察指标①分娩方式：剖宫产率、产房中转剖宫产率和阴道助产率；②产时干预措施：人工破膜、缩宫素应用、地西泮或哌替啶应用；③产妇预后：产后出血、切口感染、会阴撕裂；④新生儿结局：新生儿窘迫/窒息、巨大儿、胎粪综合征等。

1.4 统计学方法采用SPSS 19.0统计学软件进行分析，计量资料采用x±s形式表示，组间比较采用成组t检验；计数资料采用百分比形式表示，组间比较采用χ2检验，当P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 产妇分娩方式比较生产过程中转行剖宫产观察组58例（24.3%），对照组40例（37.0%），观察组明显少于对照组（P＜0.05），在产钳助产率方面两组间差异无统计学意义（P＞0.05），见表2。

表2 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产产妇分娩方式比较/例（%）

2.2 两组试产妇产程时间比较观察组与对照组比较，活跃期明显缩短（P＜0.001），而第一产程和第二产程时间明显长于对照组（P＜0.001），见表3。

表3 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产产妇产程时间比较/（h，±s）

表3 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产产妇产程时间比较/（h，±s）

组别对照组观察组t值P 值例数108 239活跃期时间3.84±1.37 2.15±0.86 13.946＜0.001第一产程时间7.26±3.03 12.87±4.00 12.985＜0.001第二产程时间1.02±0.23 1.13±0.68 1.638＜0.001

2.3 两组产时干预措施比较两组试产时医疗干预对比，观察组在缩宫素应用、人工破膜、地西泮等医疗干预方面明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表4 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产时干预情况对比/例（%）

2.4 分娩并发症及新生儿结局比较观察组产妇产后发生3例产后出血，2例会阴切口感染，对照组发生2例产后出血，3例会阴切口感染，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）；两组在胎儿窘迫、新生儿窒息、胎粪吸入综合征、新生儿转ICU发生率和巨大儿分娩率方面均差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

3 讨论

表1 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产产妇一般情况比较/±s

表1 两组剖宫产后再次妊娠阴道试产产妇一般情况比较/±s

项目对照组观察组例数108 239年龄/岁26.90±3.12 27.72±3.29孕前BMI/（kg/m2）20.39±3.91 20.26±3.26入院体质量/kg 62.75±12.37 63.14±13.56分娩次数2.24±0.59 2.31±0.61孕周38.56±1.21 38.68±1.23新生儿出生体质量/kg 3.50±0.25 3.48±0.26

剖宫产术后再次妊娠的分娩方式有再次剖宫产（elective repet cesaren section，ERCS）和VBAC两种。文献报道VBAC成功率从60%～80%不等，且子宫破裂风险略高于ERCS，但整体低于1%［5-7］。事实证明只要充分进行产前评估、孕妇具备阴道分娩适应证、做好应急预案，最后在合理的产程规范指导下事实VBAC可以获得最大的安全保障［8-9］。柯茹等［10］回顾性分析140例剖宫产后足月阴道试产资料发现，阴道分娩史、子宫下段全层厚度、宫颈成熟及新生儿体质量均与剖宫产后阴道分娩成功率密切相关。剖宫产后阴道分娩有效降低产时出血量、子宫收缩乏力、输血率及切口愈合不良，试产失败转急诊剖宫产未增加母儿并发症。余立波［11］对320例剖宫产术后再次妊娠的孕妇临床资料分析后发现VBAC与初产妇相比对新生儿结局影响差异无统计学意义，而且再次剖宫产在胎儿娩出、产后出血、盆腔粘连、住院时间都会升高，认为应给予阴道试产的机会从而最大限度降低剖宫产率。余琳等［12］对2011—2015年5家地市级医院13 824例VBAC妊娠孕妇进行统计，阴道试产比例12%左右，阴道试产成功率为72.79%，VBAC失败转行剖宫产术比例27.21%，其中社会因素占13.91%。由此可见，剖宫产术后再次妊娠孕妇及阴道试产孕妇的比例均逐年增高，但试产成功阴道分娩率总体较低。

2014年颁布的新产程标准在旧产程标准上有了较大改动，甚至在一定程度上颠覆了传统观念［13］。新产程标准积极推进阴道分娩、降低剖宫产率、减少产程干预。在排除头盆不正及宫内窘迫前提下适当放缓产程进程，给予产妇更多耐心和时间积极促进分娩［14］。目前研究发现第一、第二产程时限的延长会促成剖宫产率下降，杨力［15］观察了新产程标准管理模式下53例瘢痕子宫产妇分分娩的情况，其中阴道分娩达到40例，阴道助产4例，剖宫产13例（其中社会因素5例、胎位不正4例、相对头盆不对称3例、活跃期停滞1例），认为产程时限异常已不再作为剖宫产主要指征，剖宫产术后再次妊娠妇女经过充分阴道试产，同样可达到较高阴道分娩率。

本研究结果表明，新产程标准下明显延长了第一和第二产程时间，给予产妇充分阴道试产时间，使得阴道分娩率显著高于对照组，且并未增加妊娠和新生儿不良结局发生率。观察组缩宫素使用，人工破膜率和地西泮使用率均显著低于对照组（P＜0.05），根据新产程标准，产程进展缓慢但仍有进展者不建议采取人工医疗干预。

综上所述，按照新产程标准观察及处理产程进行VBAC是安全可行的，可促进阴道分娩率，且不会增加母婴不良结局发生率［16-18］。