放大内镜联合窄带成像、醋酸与靛胭脂染色内镜对胃黏膜病变的临床价值

2019-05-05胡莹丁百静李宗先

安徽医药 2019年5期

胡莹，丁百静，李宗先

作者单位：芜湖市第二人民医院消化内科，安徽芜湖 241000

胃癌是我国常见的消化道肿瘤之一［1］，其发病率和死亡率居我国恶性肿瘤之首，2015年中国胃癌新发病例约为67.9万例，胃癌死亡病例约为49.8万例［2］。晚期胃癌经过手术、化疗等积极治疗，5年存活率仍不到20%，早期肿瘤经过治疗后，5年存活率高于90%［3］，因此，胃癌的早发现、早治疗是关键。随着色素内镜、窄带成像（NBI）、放大内镜的广泛应用，使得胃黏膜表面微血管及微结构显示更加清晰［4-7］。本研究主要通过靛胭脂-醋酸染色联合放大内镜对胃黏膜进行观察，探讨其相关的应用价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2015年9月至2016年12月于芜湖市第二人民医院内镜中心行常规内镜检查的病人。纳入标准：常规白光内镜下发现黏膜异常，包括①颜色发生改变；②表面粗糙；③血管网模糊；④黏膜局部隆起或凹陷；⑤局部胃壁硬度改变。排除标准：①进展期胃癌；②黏膜下病变；③有胃部手术史；④有严重精神疾病、心肺脑等疾病者。病人或其近亲属对该检查知情同意，本研究符合2013年修订的《赫尔辛基宣言》的要求。最终纳入134例，男性79例，女性55例，年龄范围为32～78岁，年龄（54.0±10.3）岁。

1.2 研究器材主机：Olympus CV-260SL；胃镜：Olympus GIF-H260Z及NBI系统；一次性活检钳：南京迈创医疗器械有限公司；靛胭脂：南京微创科技有限公司；实用白醋：江苏恒顺醋业股份有限公司。

1.3 方法选择具有5年以上内镜操作经验的医生进行操作，并由同一名上级医师进行审核，选择具有5年以上工作经验的病理医生进行病理诊断，并由同一名上级医师进行审核。常规白光内镜观察病变，冲洗黏膜表面黏液及附着物，观察病变颜色、大小、形态、范围，充气吸气观察黏膜硬度。随后通过内镜操作按钮转换NBI模式（结构强调B 8模式），观察病变颜色、范围、背景黏膜颜色。后使用放大内镜结合窄带成像（ME-NBI）仔细观察病变部位及周边黏膜的表面结构及微血管情况，并记录。接着恢复常规白光模式，经活检孔将浓度1.5%醋酸20 mL均匀喷洒于可疑黏膜表面，可见出现白化，20 s后接着喷洒0.2%靛胭脂20 mL，观察至少5 min，观察黏膜着色情况。黏膜不着色是指染色后开始均被染成蓝色，2～3 min后病灶表面的染色剂大部分退去，病灶表面以胃黏膜颜色为主，周边区域保持蓝色。着色不良指染色后开始均被染成蓝色，2～3 min后病灶表面局部色素附着不良，表现为斑点状或斑片状着色不均，着色均匀指胃黏膜为均匀蓝色。后放大模式下观察病灶腺管及微血管形态并记录。观察结束后，在病变最显著部位行病理组织学检查，一般取1～3块。

1.4 图像清晰度评分及诊断标准表面微结构、微血管清晰度、病变边界清晰度评分标准：显示不清为1分；模糊可辨为2分；较清晰为3分；非常清晰为4分。内镜下参考标准：根据八尾建史教授的VS分类标准［8］，将微血管及微腺管形态分为规则，不规则，消失3类，判断病变与周边黏膜是否具有清晰的边界线，分为存在和不存在2类。具备以下两项者可诊断为癌性病变：（1）有明确的分界线；（2）不规则或消失的微血管结构或微表面结构。参考SaKaKi分型对胃小凹进行分型。根据国外相关研究［9-11］，醋酸-靛胭脂染色内镜下参考标准：黏膜不着色者判断为早期胃癌或癌前病变；显示着色不良者判断为肠上皮化生或低级别瘤变；着色均匀者判断为正常胃黏膜或炎性改变。病理诊断标准采用维也纳分型［12］，定义慢性胃炎、慢性胃炎伴肠上皮化生、萎缩、低级别上皮内瘤变为非癌性病变，定义高级别上皮内瘤变为癌性病变。

1.5 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行统计分析。分析内容：（1）图像清晰度及轮廓清晰度的比较为秩和检验。（2）统计NBI、ME-NBI、染色内镜、染色放大内镜对早期胃癌及癌前病变的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、准确率，并对准确率行McNemar检验。P＜0.05为差异有统计学意义。（3）内镜诊断与病理诊断的一致性采用Kappa值。κ≤0.4时，表明一致性较差；0.4＜κ≤0.6，表明中度一致；0.6＜κ≤0.8，表明较高度一致；κ＞0.8表示高度一致性。

2 结果

2.1 结果概述134例纳入者中最终检出150处病变，病理检查确诊早癌18例，高级别上皮内瘤变20例，低级别25例，萎缩、肠化40例，炎症47例，典型检查见图1（病人为54岁男性，主诉为上腹部隐痛不适1年，平素体健，电子胃镜检查发现幽门前区黏膜病变）。

2.2 清晰度ME-NBI与染色放大内镜在显示病变表面微结构方面相似，差异无统计学意义（P＞0.05）。观察微血管方面，NBI放大内镜清晰度总分明显高于染色放大内镜（P＜0.05），见表1。

表1 胃黏膜内镜检查134例图像清晰度评分结果/例

2.3 显示病灶轮廓方面NBI放大内镜（总分485分）与染色放大内镜（总分473分）相似，染色内镜（总分433分）与NBI（总分456分）相似，差异无统计学意义（P＞0.05），均高于普通内镜（总分369分），差异有统计学意义（P＜0.05），见图2。

表2 胃黏膜病变的5种方法内镜诊断结果与病理诊断结果比较

2.4 内镜判断结果与病理结果相比较ME-NBI内镜诊断结果与病理结果具有极高一致性，染色放大内镜、NBI、染色内镜的内镜诊断与病理结果具有较高一致性，常规白光的内镜诊断与病理诊断具有中度一致性，在准确率方面，五组之间通过配对χ2检验，χ2值为13.331，P值为0.009 8，按照α＝0.05水准，差异有统计学意义，可以认为ME-NBI、染色放大内镜、NBI、染色内镜、常规白光内镜在内镜诊断方面效果是不同的，常规白光内镜准确率较低。见表2。

3 讨论

早期胃癌普通内镜下常常难以被发现，如何提高早期胃癌的检出率是我们此次研究的重点。窄带成像是一种新型内镜下诊断技术，在NBI模式下，血红蛋白对窄波的蓝绿光吸收率高，血管为暗色，与背景黏膜形成对比，结合放大内镜可以更加精确的显示黏膜表面的微小变化，根据病变表面微血管、微腺体及有无边界，可以发现及鉴别早期消化道癌。染色内镜是指通过各种途径将色素喷洒至观察的黏膜，使病灶与正常黏膜颜色对比更加明显。醋酸-靛胭脂为日本专家报告的一种内镜下发现早期胃癌的新方法，靛胭脂为对比染色剂，沉积于黏膜皱襞，不被黏膜吸收，可以显示出黏膜的细微凹凸改变及其立体结构，醋酸能够使黏膜上皮细胞蛋白质的三级结构发生可逆性改变，黏膜表面出现一过性白化，联合靛胭脂喷洒病灶可增强对比度，根据病灶及周边黏膜染色情况及白化褪色时间的长短判断病灶性质。

本研究发现，ME-NBI可以清楚的显示病灶表面的微血管、表面微结构，对早期胃癌有高的准确率，与病理结果有高的一致性。在显示胃黏膜病变方面，NBI、染色内镜均较常规白光内镜清晰，目前内镜下黏膜下剥离术（ESD）、内镜下黏膜切除术（EMR）已经是早期胃癌治疗的重要手段，准确的判断病灶范围是很重要的，与国内外报道一致［13-17］。普通白光内镜特异度较高，而且易于实施，因此我们认为其仍然可以作为早期胃癌的筛选方法，与国外报道一致［18］。

综上所述，普通白光内镜仍可以作为早期胃癌筛查的常规手段，ME-NBI可以进一步明确病变性质，如不具备NBI系统，也可以选择醋酸-靛胭脂染色。

（本文图1，2见插图5-2）