肝组织活检诊断为药物性肝损伤的肝功能异常患者临床特征分析

徐皎皎，康艳艳，陈永卫，何婷婷

肝病是我国一个严重的公共卫生健康问题，目前，全国各类肝病患者约4亿人，以病毒感染、酒精、药物及毒物、遗传代谢、自身免疫及肝脏肿瘤等为常见原因[1]。随着临床药物的广泛应用及药品不良反应监测体系的不断完善，近年来药物性肝损伤(drug-induced liver injury，DILI)的报道呈上升趋势[2-4]。当前，DILI的诊断主要为排除性诊断，尚缺乏诊断的金标准，部分肝功能异常的患者，发病前可疑用药史尚不明确，临床可通过肝组织活检病理协助诊断。本研究收集了179例就诊于解放军总医院第五医学中心“肝功能异常”原因不明的患者病例，通过肝组织活检协助诊断为“DILI”，综合分析临床特点，以供临床医师借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 通过医院病案管理软件查询2010-01-01至2015-01-01住院患者，纳入符合条件的肝损伤病例179例，其中男68例，女111例，平均(43±15)岁，范围15～66岁。

1.2 入组标准与排除标准

1.2.1 入组标准 (1)符合肝功异常的诊断标准[5]；(2)住院患者发病前有可疑用药史，但尚不能明确具体药物，而肝组织活检病理结果考虑DILI，最终对病例进行DILI诊断的方法参照《药物性肝损伤诊治指南》和《中草药相关肝损伤临床诊疗指南》。

1.2.2 排除标准 甲、乙、丙、戊型病毒性肝炎、EB病毒及CMV病毒性感染、自身免疫性肝病、酒精性肝病、非酒精性脂肪性肝病以及遗传代谢性肝病导致的肝损伤。

1.3 分组及考核指标 依据肝组织活检病理结果将病例分为急性/亚急性组和慢性组。分别从年龄、性别、过敏史、嗜酸细胞百分比、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬氨酸氨基转移酶(AST)、总胆红素(TBIL)、直接胆红素(DBIL)、碱性磷酸酶(ALP)、谷酰氨基转移酶(GGT)、抗核抗体(ANA)及临床症状(乏力、纳差、肝区不适、发热、尿黄、皮肤瘙痒)方面进行比较，两组之间无重叠。分为3个年龄组(联合国世界卫生组织年龄分段标准)：儿童及少年组(年龄≤17岁)，青年组(年龄18～45岁)，中老年组(年龄≥46岁)。

1.4 实验室检测方法 采用日本 Olympus AU 5400全自动生化检测仪进行血清生化指标检测;采用化学发光法，应用瑞士罗氏 E170 及配套试剂检查乙肝、丙肝血清学标志物;采用 ELISA 法，应用美国强生公司试剂检测甲肝、戊肝血清学标志物;采用免疫荧光法检测自身抗体。指标正常参考值：ALT 5～40 U/L，AST 8～40 U/L，TBIL 3.4～20.5 μmol/L，DBIL 0～6.8 μmol/L，ALP 40～150 U/L，GGT 11～50 U/L。

1.5 肝组织活检及临床病理检测方法 全部肝组织活检病例均符合肝穿刺术的适应证[6]，采用超声引导下肝穿刺术获取肝组织病理标本，肝组织长度 1.2～2.5cm，镜下至少包括 6 个汇管区，10% 甲醛固定，常规脱水、石蜡包埋、常规切片。采用常规HE染色、免疫组化等方法进行临床病理学检测。

1.6 统计学处理 采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析，由于肝功能生化检测指标数据属于严重偏态分布，故对此数据先进行对数数据变换(log10变换)，变换后的数据呈正态分布。计量资料采用两独立样本t检验，对于方差齐性者选用假定方差齐性下的检验结果，对于方差非齐性者选用假定方差非齐性下的检验结果。计数资料采用绝对数和率表示，组间率的比较采用χ2检验或Fisher确切概率法，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般结果 急性/亚急性组和慢性组之间比较，性别、儿童及少年、过敏史的分布比例均无统计学差异(P>0.05，表1)。

在发病类型方面，急性/亚急性肝损伤以青年患者为主(64.3%)，而对于慢性肝损伤以老年为主(53.7%),差异具有统计学意义(P<0.05)。临床症状表现中，乏力、肝区不适、发热、皮肤瘙痒方面，两组之间相比无统计学差异；而急性/亚急性组中纳差(50.0%vs30.9%)和尿黄(58.9%vs35.0%)症状较慢性组更明显，差异有统计学意义(P<0.05，表1)。

表1 急性/亚急性组与慢性组药物性肝损伤基线资料比较 (n;%)

2.2 肝功能表现 急性/亚急性组ALT、AST、TBIL、DBIL等明显高于慢性组(P<0.01)，但两组在ALP、GGT、ANA的分布比例无统计学差异(表2)。

表2 急性/亚急性组与慢性组药物性肝损伤临床特征分析

项目(lg变换后)急性/亚急性组(n=56)慢性组(n=123)χ2/tP嗜酸细胞百分比0.019(0.010-0.033)0.020(0.013-0.034)①NA0.629ALT(U/L)2.464±0.39952.059±0.0375-6.3950.000AST(U/L)2.293±0.40261.936±0.3847-5.5800.000TBIL(μmol/L)1.693±0.51791.353±0.3902-4.3870.000DBIL(μmol/L)1.462±0.63730.988±0.5042-4.9040.000ALP(U/L)2.188±0.28152.124±0.2652-1.4620.145GGT(U/L)2.137±0.37082.060±0.4800-1.1670.245抗核抗体(n;%)7 (12.5)30 (24.4)3.3180.069

注：①使用中位数和25%和75%百分位数表示，统计检验采用非参数检验

2.3 病理表现 急性/亚急性组与慢性组DILI的病理表现不同，两组均可见肝细胞损伤、胆汁淤积和混合型；本研究中，两组胆汁淤积病理表现方面差异无统计学意义，而急性/亚急性组多见于混合型病理表现，慢性组多见肝细胞损伤病理表现(表3、图1)。

表3 急性/亚急性组与慢性组药物性肝损伤病理表现情况 (n;%)

图1 急性与慢性药物性肝损伤病理

A.急性药物性肝损伤，肝细胞区域性气球样变，少量肝细胞内色素颗粒沉着，点灶状坏死及凋亡小体易见，可见融合灶状坏死；B.慢性药物性肝损伤，肝细胞较弥漫性水样变性，少部分肝细胞脂肪变性，散在点灶状坏死。可见桥接坏死

3 讨 论

肝脏是药物代谢的主要靶器官，也是药物损伤的主要脏器。近年来，中药、保健品、膳食补充剂及减肥药等引起的肝损伤越来越引起国内外研究者的重视。DILI的临床表现主要为不同程度的乏力、纳差、尿黄等，实验室检测可见肝功能异常，急性/亚急性DILI转氨酶、胆红素升高更为明显，提示肝脏损害更严重[7-9]，严重者可出现肝衰竭，甚至死亡[10，11]。

肝脏损伤主要表现为肝脏酶谱改变、胆红素代谢异常、物质合成功能障碍及解毒功能下降，肝功能异常主要的生化衡量指标包括ALT、AST、ALP、TBil、DBil等指标。大多数肝功能异常者，通过询问病史、家族史及常规临床检测项目可明确病因，但临床中相当一部分病例发病前可疑用药史并不明确，肝功能异常或反复异常，排除常见可检测病因后仍无法明确病因，此时肝穿刺活组织，可起到协助诊断的重要作用[12]，比如可疑DILI的肝功能异常患者，肝穿刺活检不仅对能够辅助诊断，同时可对损伤的急性/亚急性、慢性程度给予判定[13]。文献[14]报道，在不明原因肝功能异常患者中，DILI占8%左右，同时仍有部分病例难以确定病因。本研究对179例肝功能异常原因不明，通过肝组织活检协助诊断为DILI的住院病例进行分析，并发现在急性/亚急性DILI与慢性DILI之间有不同之处，各有特点，值得临床医师引起重视。本研究发现，(1)对于肝功能异常，特别是转氨酶、胆红素较高者，常规临床检测无法确定病因，伴有临床症状如纳差、尿黄，尤其是青年人，结合既往服药史情况，我们需要考虑急性/亚急性DILI的可能性，并积极进行肝穿，做到早诊断、早治疗，同时尽可能追溯病史及用药史。(2)在中老年患者中，对于病因不明的肝功能异常，特别是反复异常者，应该考虑慢性DILI的可能性。本研究提示DILI与年龄具有一定的相关性，分析可能原因，中老年人肝脏储备功能降低，肝药酶活性下降，药物代谢慢，肝脏对药物的代谢转化能力降低，加之老年人因慢性基础疾病常同时服用多种药物，进而导致多以慢性肝损伤为表现[15,16]。随着时代的发展，中老年人日益增长的保健意识，使得保健品引起的肝损伤日趋增多，而且年龄增长，肝脏血流量减少，肝脏酶系的数量及活性相应降低，肝脏对药物的代谢能力下降，导致慢性DILI在中老年发病率较高。故需要加强对此类人群的健康宣教工作，减少药源性疾病。(3)基层医院，由于检测及检查硬件条件的限制，有很多原因不明的肝功能异常者，甚至反复发作，给患者经济、身心带来了负担，因此需要重视肝穿在基层医院的推广及开展，尽可能减少漏诊或误诊。(4)DILI已成为国内外常见的药源性疾病，目前DILI的诊断仍为排他性诊断，缺乏实验室特异性血清学指标或诊断量表，难以早期临床确诊，需要详细采集临床病史、实验室指标，排除其他肝损伤因素基础上，积极行肝穿刺活检辅助诊断。

总之，在本研究结论的基础上，我们仍需加大临床基础研究，重视新型生物学标志物在DILI中的意义，尤其是早期诊断指标，及时采取预防和治疗措施，使DILI患者损伤程度降到最低，使其有较好的临床转归。