针刀治疗腕管综合征新术式的临床解剖学研究

周俏吟 申毅锋 贾雁 邱祖云 孙小洁 王建伟 张卫光 李石良

[摘要] 目的 探討针刀治疗腕管综合征新术式的安全性及准确性，为临床治疗提供解剖学依据。 方法 选取10%福尔马林防腐固定的成人标本26例（男15例，女11例），年龄60～90岁，平均（69.30±15.33）岁，共52侧（其中有2侧无法实验），标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间为2017年11月～2018年5月。在人体标本上模拟针刀松解腕横韧带操作，对两处进针点测量并计算其安全性及准确性数值。 结果 安全性：针刀松解痕迹距离正中神经的最短横向距离L1和L2分别为（3.26±0.82）mm（2.13～5.85 mm）和（3.19±0.73）mm（2.04～5.45 mm），未发现明显正中神经损伤。针刀松解离尺动脉横向最短距离L3和L4分别为（3.89±1.17）mm（1.95～7.11 mm）和（3.95±1.14）mm（2.01～6.86 mm），未见尺动脉损伤。进针点1和进针点2的针刀松解深度H1和H2分别为（10.20±1.22）mm（6.56～12.79 mm）和（8.96±1.31）mm（5.73～12.01 mm），有6例在肌腱表面发现轻微划痕，肌腱损伤率为12.00%。准确性：39例松解成功，11例失败。松解痕迹长度为（3.52±0.78）mm（2.04～4.89 mm）。松解总体成功率为78.00%。 结论 针刀松解腕横韧带治疗腕管综合征新术式的操作安全性较高，但由于其是盲视操作，准确性仍待提升。

[关键词] 针刀;腕管综合征;解剖;治疗

[中图分类号] R681.7          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）03（c）-0170-04

[Abstract] Objective To explore the safety and accuracy of the new surgical method of needle-knife in the treamtent of carpal tunnel syndrome， and provide anatomical basis for clinical treatment. Methods Twenty-six adult specimens （15 males and 11 females） of 10% formalin-preserved fixed specimens， aged 60-90 years， with an average of （69.30±15.33） years old， total 52 sides （two of them could not be tested）. The specimen was collected from the Donation Center of Peking University School of Basic Medicine. The research period was from November 2017 to May 2018. The operation of acupotomology to release the transverse wrist ligament was simulated in human specimens， and the safety and accuracy values of the two needle points were measured and calculated. Results Safety： The shortest lateral distances L1 and L2 of the released marks by needle-knife from the median nerve were （3.26±0.82） mm （2.13-5.85 mm） and （3.19±0.73） mm （2.04-5.45 mm）， respectively. No obvious median nerve injury was found. The shortest distances L3 and L4 of the the released marks by needle-knife from ulnar artery were （3.89±1.17） mm （1.95-7.11 mm） and （3.95±1.14） mm （2.01-6.86 mm）， respectively. No ulnar artery injury was observed. The release depth H1 and H2 of needle-knife of the needle insertion point 1 and point 2 was （10.20±1.22） mm （6.56-12.79 mm） and （8.96±1.31） mm （5.73-12.01 mm）， respectively， and shadow scratch was found on the surface of the tendon of 6 cases， the tendon injury rate was 12.00%. Accuracy： 39 cases were successful and 11 cases were failed. The length of the release trace was （3.52±0.78） mm （2.04-4.89 mm）. The total success rate of release was 78.00%. Conclusion The operational safety of new surgical method of needle-knife in the treatment of carpal tunnel syndrome by releasing transverse carpal ligament is higher， but its accuracy remains to be improved because of its blind vision operation.

[Key words] Needle-knife; Carpal tunnel syndrome; Anatomy; Treatment

腕管综合征通常表现为拇指、示指、中指疼痛、麻木和感觉异常，主要是因为正中神经在腕管内受到压迫所导致的支配区的功能障碍[1]。针刀治疗腕管综合征有其独特的优势，其作为一种中医微创疗法，通过微创性闭合手术方式直接将增厚的腕横韧带切割松解，解除神经卡压，从而达到治疗目的[2]。不少临床报道[3-5]也证实该疗法具有较好的疗效。现在临床上多使用传统的朱汉章四点进针法[6]治疗腕管综合征，通常利用针刀治疗中常用痛点或凭借医师经验定位针刀进针点，通过针下的手感确定穿刺位置及深度，可能会因患者体型因素导致解剖标志不明确或解剖变异等增加操作难度及风险[7]。因此，本研究设计了一种新的术式，利用人体固定标本，模拟新术式下针刀松解腕管综合征的操作观察安全性及准确性，并通过临床解剖学的方法验证入路的合理性，为腕管综合征的治疗提供数据参考。

1 材料与方法

1.1 材料

选取10%福尔马林防腐固定的成人标本26例（男15例，女11例），年龄60～90岁，平均（69.30±15.33）岁，共52侧（其中有2侧无法实验），标本来源于北京大学基础医学院遗体捐献中心，研究时间为2017年11月～2018年5月。所有标本无腕部损伤无关，排除畸形、外伤和明显退变。针刀（汉章牌，Ⅰ型4号，规格：长度50 mm，直径1.0 mm），电子游标卡尺（精确度0.01 mm），金属量角器（精确度1°）。手术刀，止血钳。

1.2 研究方法

将前臂掌心朝上平放，用手触摸到掌长肌腱进行解剖定位，在掌长肌腱向尺侧旁开3 mm交于近端腕横纹设为A点，环中指交接处为B点，进针点位于AB连线上。用手触摸到钩骨和大多角骨，其连线与AB连线交于a点，a点即为进针点1。用手触摸到豌豆骨和舟骨，其连线与AB连线交于b点，b点即为进针点2。进针时針身与皮肤垂直，刀口线与上肢纵轴平行。进针时针刀穿过皮肤缓慢探索进针，达到腕横韧带时针下可有针尖触碰坚韧组织的感觉，此时切割松解4次。针刀松解操作完毕后，在皮肤表面沿腕横纹近端线作横向切口，平行于AB连线方向作纵向切口打开，暴露腕横韧带区域，逐层解剖，观察并记录针刀及其周边解剖结构。

1.3 观察指标

1.3.1 安全性评估  ①是否损伤正中神经：使用电子游标卡尺分别测量进针点1和进针点2的松解切口离正中神经的最短横向距离（L1和L2）;肉眼观察正中神经是否存在切割痕迹。②是否损伤尺动脉：使用电子游标卡尺分别测量进针点1和进针点2的松解切口离尺动脉的最短横向距离（L3和L4），肉眼观察尺动脉是否存在切割痕迹。③是否损伤肌腱：肉眼观察及评估是否存在肌腱损伤（无;轻微损伤：表面轻微损伤或损伤肌腱厚度<10%;严重损伤：肌腱断裂或损伤肌腱厚度>10%）。④计算损伤率：损伤率=损伤例数/总例数×100%。⑤使用游标卡尺测量正中神经的尺侧缘到尺动脉的桡侧缘之间的距离（L5）。

1.3.2 准确性评估  ①松解深度及长度：肉眼观察针刀切割痕迹，针刀是否将腕横韧带切割透彻;使用电子游标卡尺测量针刀切割痕迹的长度（L6）;②计算松解成功率：松解成功率=松解切口贯穿腕横韧带及长度>2 mm的例数/总例数×100%。

1.4 数据处理

所有数据采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示。

2 结果

2.1 针刀入路

针刀在进针点1和进针点2进针，进针时针身与皮肤垂直，刀口线与上肢纵轴平行。通过逐层解剖观察到，针刀入路依此为皮肤-掌腱膜-腕横韧带。刺破皮肤后穿过皮下脂肪及掌腱膜，到达腕横韧带表面，利用垂直刀面对腕横韧带进行切割。

2.2 安全性评估

进针点1和进针点2距离正中神经的最短横向距离L1为（3.26±0.82）mm，L2为（3.19±0.73）mm，未见明显正中神经损伤，见表1（以进针点2进针为例）。进针点1和进针点2距离尺动脉的最短横向距离L3为（3.89±1.17）mm，L4为（3.95±1.14）mm，未发现尺动脉损伤。有6例在肌腱表面发现轻微划痕，肌腱损伤率为12.00%。正中神经尺侧缘到尺动脉桡侧缘之间的距离L5为（7.07±1.41）mm。见表1。

2.3 准确性评估

50例标本中，39例松解成功，11例松解失败。针刀松解痕迹的长度L6为（3.52±0.78）mm，其中有11例松解痕迹长度范围为2～3 mm，30例长度范围为3～5 mm。松解失败的操作中有6例在腕横韧带表面为点样针孔，3例松解痕迹<2 mm，2例在腕横韧带表面未见松解痕迹。松解总体成功率为78.00%。准确性测量结果具体见表2。

3 讨论

腕管综合征主要是由于正中神经受压导致。正常情况下腕管被肌腱和正中神经所填充，管腔狭窄且缺乏弹性，其容量相对固定。然而当腕管变得狭小或腕管内容物体积增大以及腕横韧带增厚时，导致正中神经受压形成损伤，从而引起一系列症状，即腕管综合征[8]。而针刀治疗针对的正是由于腕横韧带增厚导致腕管综合征的人群。由于腕管特定的解剖结构，正中神经出入腕管的两处，即舟骨、豌豆骨之间和大多角骨、钩骨钩之间通常是神经卡压最严重的地方，也是临床上多数患者有压痛的部位[9-11]。所以新术式针对这两处正中神经最易卡压的地方设计了新的进针部位和入路方式，并在本研究中对其安全性和有效性进行了验证。

针刀进针点1和进针点2分别对腕横韧带的远端和近端边界进行切割松解，其进针切割部位皆在尺动脉和正中神经之间，未出现伤及正中神经和尺动脉的情况，只有6例肌腱轻微损伤，总共有39例松解成功，成功率为78.00%。经过解剖研究和测量发现，腕管处尺动脉和正中神经之间的最短横向距离为（7.07±1.41）mm，并且在这个区域内除了脂肪、腕横韧带和肌腱外并无其他危险结构，相对安全。临床上医生也可以根据患者具体情况和需求在ab线上增加治疗点，以增加松解度。本研究还测量了进针点1和进针点2能够有效切割松解腕横韧带的进针深度，H1和H2分别是（10.20±1.22）mm和（8.96±1.31）mm，因腕横韧带远端边界较近端增厚，且远端边界处脂肪、掌腱膜较近端更厚，所以进针点1比进针点2更深。不过临床上腕管综合征患者的腕横韧带厚度有个体差异，因此本研究的进针深度仅为临床医生提供一个术式安全范围的参考。

内窥镜下腕管松解减压术通常在掌长肌腱尺侧放置内窥镜，新术式的设计参考了内窥镜下腕管松解减压术的临床手术操作[12-14]。但是内窥镜下腕管松解减压术术后会留有瘢痕，并有发生瘢痕痛、感染等其他术后并发症的风险[15-16]。相比之下，针刀治疗的切口小，降低了发生感染的风险，并且术后几乎不留瘢痕，不仅手术时间短，而且手术成本低，增加了患者的接受度[2]。

研究表明，如果正中神经与尺动脉间的距离<3 mm，则不宜行腕管内内镜手术或针刀治疗，以免损伤动脉[17-18]。针刀视野盲性操作限制了其治疗的安全性和准确性，不过随着超声技术的发展，已有临床研究证实，超声引导下针刀松解治疗腕管综合征具有良好效果，超声下显影能显示腕横韧带、正中神经及针刀穿刺过程，弥补操作中仅凭借手下针感的不足，但由于超声设备昂贵，学习途径有限，仍限制了临床超声引导下针刀治疗技术的开展[19-20]。

综上所述，本研究通过临床解剖学的方法，模拟了人体标本上针刀松解腕横韧带新术式治疗腕管综合征的操作，验证了该技术的安全性较高，但由于其是盲视操作，准确性仍待进一步提升。

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（收稿日期：2018-12-12  本文编辑：张瑜杰）