绞窄性肠梗阻手术时机的选择及其对预后的影响

薛以华

[摘要]目的 探讨绞窄性肠梗阻手术时机的选择及其对疾病预后的影响。方法 回顾性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例绞窄性肠梗阻患者的临床资料，按照患者入院至接受手术的时间将患者分为早期手术组（61例）和晚期手术组（43例）。早期手术组接受手术在入院12 h以内，晚期手术组接受手术超过12 h。比较两组患者的手术术式、预后情况、治疗总有效率及术后恢复情况。结果 两组患者的各手术术式占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）;早期手术组患者肠管坏死率和死亡率均显著低于晚期手术组（P<0.05）;早期手术组患者的手术总有效率显著高于晚期手术组（P<0.05）;早期手术组患者的肛门排气时间、开始进食时间和开始下床活动时间均显著短于晚期手术组（P<0.05）。结论 在绞窄性肠梗阻手术时机的选择上，可放宽手术指征、提前手术时机，尽可能在肠坏死前进行手术干预，有助于提高手术效果，挽救患者生命，改善临床预后。

[关键词]绞窄性肠梗阻;手术时机;并发症;手术效果;预后

[中图分类号] R574.2          [文献标识码] A          [文章编号] 1674-4721（2019）3（a）-0039-03

肠梗阻是外科最常见的急腹症之一，绞窄性肠梗阻则是肠梗阻持续进展的结果，绞窄性肠梗阻的危险性远远高于单纯性肠梗阻，病死率比单纯性肠梗阻高出2～4倍，高达4.5%～12%[1]。若不及时处理，绞窄性肠梗阻患者易并发肠穿孔、肠坏死、弥漫性腹膜炎、感染性休克等危及生命的并发症，早期进行手术干预能取得较好的治疗效果[2]。目前对绞窄性肠梗阻的误诊率较高，同时部分临床医生对未出现腹膜炎体征的患者缺乏手术治疗的积极性，绞窄性肠梗阻的早期手术治疗不理想。如何不失时机的开展手术以改善绞窄性肠梗阻患者的预后，仍是值得临床工作者关注的问题。为探讨绞窄性肠梗阻手术时机的选择及其对疾病预后的影响，本研究回顾性分析了我院104例绞窄性肠梗阻患者的临床资料，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

回顾性分析2014年1月～2018年7月我院收治的104例绞窄性肠梗阻患者的临床资料，按照患者入院至接受手术的时间将患者分为早期手术组（61例）和晚期手术组（43例）。早期手术组接受手术在入院12 h以内，晚期手术组接受手术超过12 h。患者入院时均表现为程度不一的持续性腹痛，96例伴有腹胀和停止排便排气，合并呕吐者87例，查体出现腹膜刺激征者85例，腹部压痛性包块者51例。早期手术组中，男42例，女19例;平均年龄（56.7±9.5）岁;入院时平均病程（18.8±7.5）h;粘连性肠梗阻31例、肠扭转11例、腹内疝和腹外疝15例、血管栓塞性肠梗阻2例，肠套叠1例，麻痹性肠梗阻1例;晚期手术组中，男31例，女12例;平均年齡（55.3±11.2）岁;入院时平均病程（20.2±9.3）h;粘连性肠梗阻18例、肠扭转8例、腹内疝和腹外疝11例、血管栓塞性肠梗阻4例，肠套叠2例两组患者的一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院医学伦理委员会审核批准。纳入标准：临床症状符合肠梗阻且经手术证实为绞窄性肠梗阻。排除标准：合并其他影响预后的重要器官、功能严重障碍者。

1.2方法

术前干预措施如下。入院后均接受腹部平片、腹盆腔CT等检查，初步明确诊断后立即行禁食、胃肠减压、补液、抗感染、抗休克等对症处理，并密切观察病情，若符合手术指征则给予手术治疗。

手术治疗如下。手术指征[3]：①考虑为单纯性肠梗阻且正规保守治疗24～48 h后梗阻不能解除;②证实为绞窄性或完全性肠梗阻且正规保守治疗4～6 h病情无缓解;③原因不明的肠梗阻且正规保守治疗4～6 h病情无缓解;④病程超过6 h，就诊时已有绞窄性肠梗阻表现。

最终两组患者均接受手术治疗，43例行粘连松解术;20例行肠扭转复位术;18例行腹内疝、腹外疝松解复位术;11例因小肠坏死加行小肠部分切除术;加行左半或右半结肠切除术7例（5例肿瘤、2例坏死），乙状结肠切除术2例（均为乙状结肠坏死），3例行肠套叠复位术。

1.3观察指标及评价标准

比较两组患者的手术术式、预后情况、治疗总有效率及术后恢复情况。①手术治疗总有效率评价如下。治愈：患者临床症状消失，肛门恢复排气排便，饮食恢复正常;有效：术后患者临床症状明显缓解，饮食基本恢复正常;无效：症状无缓解或病死。治疗总有效率=（治愈+有效）例数/总例数×100%。②患者术后的功能恢复情况包括术后肛门排气时间、开始进食时间和开始下床活动时间。

1.4统计学方法

采用统计学软件SPSS 19.0分析数据，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验;计数资料以率表示，采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组患者手术术式占比的比较

除去因术中发现肠管坏死而加做的小肠、结肠和乙状结肠切除术，单纯比较两组患者接受其他术式的占比。两组患者的各手术术式占比比较，差异无统计学意义（P>0.05）（表1）。

2.2两组患者预后情况的比较

早期手术组患者的肠管坏死率和死亡率均显著低于晚期手术组（P<0.05）（表2）。

2.3两组患者手术治疗总有效率的比较

早期手术组患者手术的总有效率显著高于晚期手术组（P<0.05）。

2.4两组患者术后恢复情况的比较

早期手术组患者肛门排气时间、开始进食时间和开始下床活动时间均显著短于晚期手术组（P<0.05）（表4）。

3讨论

当肠梗阻伴发发生肠系膜血液循环障碍时，被称为绞窄性肠梗阻。当肠扭转、肠套叠、嵌顿疝发生时，往往存在肠血管受压，极易发展为绞窄性肠梗阻[4]。绞窄性肠梗阻发生后，静脉回流受阻往往早于动脉阻断，肠道血管出现“只进不出”的现象，血液淤积于肠壁肠腔，引起腹腔感染、低血容量性休克的发生，当动脉血供也被阻断时，肠穿孔、肠坏死也相继发生[5-6]。如不及时干预，最终可导致患者死亡，因此不失时机的进行手术治疗，成为改善绞窄性肠梗阻患者预后的关键。

本研究回顾性分析了我院104例确诊为绞窄性肠梗阻患者的临床资料，本研究显示，患者的死亡率为4.8%，肠坏死率为14.4%，与其他报道和教科书基本一致[7-8]。根据患者入院至接受手术的时间不同，将其分为早期手术组和晚期手术组，进一步分析显示，在两组患者一般临床资料相当的情况下，手术时机的不同导致了不同的预后。在早期手术的患者中，无人死亡，且肠管坏死率仅为8.2%，晚期手术的患者中，不仅出现了5例死亡患者，肠管坏死率为23.3%，显著更高（P<0.05）;在手术治疗效果和术后恢复情况方面，早期接受手术的患者更具优势，不仅手术效果更好，术后肠道消化、蠕动功能的恢复也优于晚期接受手术的患者（P<0.05），提示降低病死率、改善临床预后的关键在于当机立断，及时手术，路东亮[9]研究发现，对于绞窄性肠梗阻患者，其预后与接受手术距就诊时间成反比。进一步分析本组死亡和肠坏死患者的临床资料可以发现，死亡和肠坏死大多与入院就诊时间过晚和接受保守治疗时间过长有关，因为任何手术拖延都可能使可逆性的肠缺血进展为不可逆的肠坏死，加重病情，当病情危重甚至出现感染性休克时才进行手术，会使手术效果大大降低，提示术中发现肠管坏死意味着已经错过最佳治疗时机，同时也意味着存在诊治延误[10]。因此，笔者认为绞窄性肠梗阻的手术时机只能提前，不能拖延，无需等到腹膜炎体征出现时再进行手术，当满足手术指征的任意一个条件或满足绞窄性肠梗阻任意一条诊断标准时，即可当机立断，立即手术，绝不能因为部分体征或检查结果不支持诊断而消极观望。部分研究者认为，可疑的肠梗阻患者可以保守治疗24～48 h无效后再行手术治疗[11-12]。笔者认为，保守治疗观察时间应缩短在12～24 h内，12 h的观察已经足以判断保守治疗的效果，这样也可以尽量避免肠缺血发展为肠梗阻。本研究认为，患者符合以下任一条件即应警惕。①突发腹部剧痛，症状重而体征轻：绞窄性肠梗阻最大的临床特点就是剧烈疼痛甚至使患者出现强迫体位，服用止痛药无效，这是因为内脏神经对缺血缺氧的敏感性高于单纯机械牵拉[13];②病变早期出现全身性炎症反应变化：证明感染严重，也是绞窄性肠梗阻的可疑征兆;③既往腹部手术史;④既往无腹部手术史，证实为机械性肠梗阻且正规保守治疗24 h无效：存在腹内疝的可能;⑤既往粘连性肠梗阻病史，且正规保守治疗24 h无效：高度怀疑已经进展为绞窄性肠梗阻;⑥经影像学检查证实为绞窄性肠梗阻：检测手段不能局限于腹部平片，CT检查对早期绞窄性肠梗阻敏感性更高[14]，如“鸟嘴征”、“漩涡征”、腹腔积液等早期征象;⑦患者为儿童或老人：前者容易发生肠套叠，后者容易发生腹内、腹外疝和肠扭转[15]，都容易诱发绞窄性肠梗阻。

综上所述，在绞窄性肠梗阻手术时机的选择上，可放宽手术指征，将手术时机提前，尽可能在肠坏死前进行手术干预，有助于提高手术治疗效果，挽救患者生命，改善临床预后。

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（收稿日期：2018-11-01  本文编辑：刘克明）